第一部分智障老人的居住需求及空間設(shè)計

　　1、老年性智障的癥狀和介護難度

　　關(guān)于智障老人的概念，不知道大家有沒有在生活中接觸過。這種癥狀在中國以前也叫做癡呆癥，最常見的病癥種類是阿茲海默癥。說老人癡呆，聽上去確實具有貶義，不太適用。日本以前也叫癡呆，現(xiàn)在更正過來叫智障，在臺灣可能稱為失智。這種病癥是1906年由德國精神病醫(yī)生阿茲海默首次發(fā)現(xiàn)的，癥狀分為多個階段，剛開始敏感多疑、主觀固執(zhí)、注意力不集中、有的時候情緒不穩(wěn)定等等，以后就漸漸變成生活散漫、不修邊幅、記憶力有障礙，嚴重的時候會忘記自己的姓名、住址。尤為明顯的特點就是忘記剛發(fā)生的事，對于年輕時候的事卻還記得。

　　我們有一次在臺灣參觀時，有一件事讓我特有感觸，一位老人十八歲在大陸的時候曾經(jīng)是廣播電視臺里很漂亮的女播音員，后來去了臺灣。我們參觀時碰到她、和她聊天，她跟我們說起她年輕時候的事，說的特別清楚。而且這位老人現(xiàn)在看上去也很漂亮、智慧，穿著也非常體面，讓人無法相信她竟然患有智障。后來老人院的院長說：“你過一會兒再看看她”，隨后的參觀中我們又碰見她兩次，她將一模一樣的一段話又說了兩遍，這時候我們才確信她的確是智障老人。

　　老人智障的病癥發(fā)展，分幾個階段，開始時可能從表面看病癥并不明顯，但是實際上是有問題的；隨著時間過去病情加重，就會有妄想和幻覺，多為被害、自責、癔病、被盜、貧窮或者夸大的妄想；再進一步發(fā)展就會生活不能自理，大小便失禁，言行失去控制，多數(shù)會有并發(fā)癥，感染褥瘡、肺炎、身體衰竭，直至最后病逝。

　　智障癥的病因至今不明，尚無肯定的、十分有效的治愈方法。也就是說一旦得了這樣的病是不可逆的，即便是癌癥都讓人覺得慢慢的可以好，只要全家人慢慢努力，就還有希望。而智障不是，老人一旦患有智障，病情只會越來越嚴重，即使現(xiàn)在看起來還不太嚴重，隨著病情發(fā)展就會出現(xiàn)許多奇怪的行為，使很多家庭護理這樣的老人到最后無法承受。

　　再看智障癥的延續(xù)時間，它可以延續(xù)二十年，通常早期或者輕度的是九年，中期或者中度是五年，惡化期六年，這樣漫長的病期也會給個人和家庭的精神帶來沉重的負擔和痛苦。中國現(xiàn)在有智障癥患者約600萬人，其中上海有18萬。這些數(shù)字都在變化，可能統(tǒng)計的又過時了，但足以說明這個病癥患者的數(shù)量非常龐大。

　　中國現(xiàn)在面臨這樣一種困難：政府和社會的支持還不夠多，絕大多數(shù)的老人院，包括很多開發(fā)商，他們要建設(shè)的老人設(shè)施、社區(qū)，基本針對健康老人，有些可能也會接收半自理、臥床老人，但一說智障老人往往堅決不收。在這種情況下，這些智障老人成為了家庭沉重的負擔，許多家庭一熬就是許多年，最后甚至瀕臨崩潰。

　　現(xiàn)在我們討論智障老人的問題，一是要認識到這一問題的嚴重性，二是將來我們肯定、也必須要做智障老人的介護設(shè)施，三是這種設(shè)施應(yīng)該是非常有技術(shù)含量的，要把這種設(shè)施設(shè)計好、設(shè)計對，才能夠把智障老人照護得更好同時可以節(jié)省人力。

　　2、智障老人的居住需求及空間設(shè)計原則

　　智障老人的居住需求是什么樣呢？有這么幾點：首先，最理想的居住場所，其實就是自己的家。很多國外的經(jīng)驗證明，智障癥老人如果換一個地方生活，癥狀就會馬上加重。原因是智障老人有空間認識障礙，換一個新地方可能會完全不認得，這時老人就會特別緊張焦慮，病情便往往隨之加重。所以，智障老人比較理想的住所，其實就應(yīng)該像老人自己的家，當然不是完全像住在自己家，而是說我們營造的居住環(huán)境像住宅一樣、比較親切，使老人更容易控制自身所處的環(huán)境。

　　其次，隨著老人病情的加重不得不離開自宅時，應(yīng)當在老人熟悉的地域里有對應(yīng)不同健康狀況的多種、連續(xù)的護理設(shè)施。老人熟悉的地域就是指老人原來居住的社區(qū)或街道，這樣即便離開家，家里人也能很方便地隨時照顧老人，周圍的鄰居也可以過來與老人交流、幫忙照顧。不能將智障老人都關(guān)在某一個郊外環(huán)境里，而要讓他們跟親人、社區(qū)中的人能夠盡可能多的交往，這樣可以減緩智障癥的發(fā)展速度。

　　多種、連續(xù)的護理設(shè)施則是指隨著病情加重，可以提供不同程度護理服務(wù)的設(shè)施。以日本的連續(xù)照顧設(shè)施為例，分這樣幾個層次，一開始老人住在自己的住宅中，隨著病癥發(fā)展需要去日托中心接受日間照料，晚上依然回到自己的住宅中。病情加重之后，可能就需要進入到社區(qū)內(nèi)小規(guī)模的組團護理設(shè)施，通常是幾個老人共同居住，氛圍和家庭很接近。

　　組團護理比較合適的規(guī)模是5-9人，稍微大一點設(shè)施會分更多層級，比如幾個小組團形成一個大組團，并且和周圍社區(qū)保持交往互動，這樣的形式有利于形成鄰里關(guān)系，促進人際交往。最后如果病情繼續(xù)發(fā)展，再進入比較大型的綜合護理設(shè)施，護理和管理更加專業(yè)化，這就叫連續(xù)的照顧，對應(yīng)老人不同健康狀況都有相應(yīng)的照顧設(shè)施。

　　3、智障老人居住環(huán)境的設(shè)計目標

　　智障老人居住環(huán)境的設(shè)計目標，可以分為以下六項：

　　3.1確保老人的安全。智障老人非常容易走失、摔倒，所以居住環(huán)境首先要確保其安全。

　　3.2確保老人的適當活動。如果智障老人身體其他機能衰退了，身體會更加不好，要通過有益的活動使老人保持身體的機能。

　　3.3強化對環(huán)境的認知力和方向感，因為智障老人極易迷失方向找不到路，在設(shè)計中應(yīng)當加強環(huán)境的可辨識度和方向感，幫助老人鍛煉空間認知能力。

　　3.4提供對老人適量的刺激，給予智障老人適當嘗試的機會。不能因為老人患有智障癥就停止活動和嘗試，應(yīng)當鼓勵老人參與一些社會活動、游戲活動，幫助保持其各方面能力。

　　3.5最大程度地強化智障老人的自律和自治。伴隨病情惡化，智障癥老人可能出現(xiàn)行為異常、舉止下流等周邊癥狀，有些患有智障癥的男性老人甚至還會騷擾女性。即便這樣的情況下，在約束他們的同時，也要盡可能維持他們的自律和自治性。

　　3.6能應(yīng)對老人不斷變化的需求。智障癥的病情是不斷發(fā)展的，不同階段老人的身體狀態(tài)不同、癥狀程度不同，應(yīng)當考慮到不同階段老人的照護需要和空間需求的變化。

　　3.7利用老人自帶的物品或家具強調(diào)和過去的聯(lián)系。老人自帶的物品或家具可以隨時提醒老人自己的身份，減輕身份焦慮，同時引發(fā)對過去的回憶和思考，有利于減緩記憶障礙的發(fā)展。

　　3.8提供社交的機會。一定的社會交往可以幫助智障老人維持語言能力、對注意力的管控等一系列機能，并激發(fā)老人的精神滿足感，因此要盡可能使設(shè)計能夠促進老人的各種人際交往。

　　3.9保護老人的隱私。許多人認為智障老人認知不清就不存在隱私了，這是不對的，智障老人同樣需要一定的私密性，應(yīng)在設(shè)計中注意對其隱私的保障。

　　4、智障老人居住環(huán)境設(shè)計對應(yīng)

　　對應(yīng)智障老人的身心特點，在居住環(huán)境設(shè)計中有如下五項要點：

　　4.1四季對應(yīng)，增強對四季的認識。要讓老人認識到當下的季節(jié)，春夏秋冬每個季節(jié)都要有各種各樣相應(yīng)的活動，增強對時間的認知。同時應(yīng)設(shè)置能夠眺望自然的空間，方便老人感受到庭院景觀的四季變化。

　　4.2晝夜對應(yīng)，增強對晝夜的認識。智障老人會有睡眠周期混亂的問題，常常晚上起來吵鬧，白天卻又睡覺，這樣黑白顛倒是他們的常事。這樣的癥狀對設(shè)計有什么要求呢？我們在設(shè)計中就應(yīng)當讓老人對白天和夜晚區(qū)別清楚、從而引導(dǎo)適當?shù)男袨椤?/p>

　　比如在白天，就必須讓老人起床去活動，因此起居廳等生活空間要有很好的采光，引導(dǎo)老人白天在這里活動；而晚上，老人應(yīng)當回到自己的房間睡覺，睡眠空間就要保持較暗的光環(huán)境。在日本某個智障老人介護設(shè)施中參觀時，我們發(fā)現(xiàn)一個奇怪的現(xiàn)象，老人的居室明明可以對外開窗采光，但卻將房間放在一圈走廊的內(nèi)側(cè)。

　　經(jīng)過了解，我們才明白這樣做的意義：這樣做是希望控制居室亮度，讓老人睡覺的時候能夠有特別安靜的感受。而外側(cè)的走廊在白天有很好的采光，是老人在日間來回行走的路線。走廊的燈光設(shè)計也分為兩種，一種是日光燈一種是小燈，在白天，特別是陰天下雨時，會把日光燈全部打開，讓老人覺得很亮、是白天，必須出來活動。到了晚上則開著很暗的小燈，老人就會意識到該睡覺了。智障老人的這些特點對建筑空間是有要求的，設(shè)計必須與之緊密配合。

　　4.3認知對應(yīng)，增強對數(shù)字和方位的認識。智障老人對時間的認知障礙也表現(xiàn)對今天星期幾、是幾月幾號比較模糊，每天過得很糊涂，因此需要特別強調(diào)當下的日期。我們參觀的日本老人院往往到處都是時鐘，在墻上掛著字體非常大的日歷，老人出門時會讓老人把時間記錄在日歷上，今天出去了、什么時候回來等等，來幫助強調(diào)這種時間的概念。在空位認知上，同時在墻上、門上、地板上都需要有標記引導(dǎo)方向，避免老人由于無法判斷方向而產(chǎn)生焦慮。

　　4.4安全對應(yīng)，出入口的提示。要增強對空間出入口的提示，幫助老人認知、把握空間。突出應(yīng)當注意的門，比如居室的出入口、庭院出入口、廁所的門等。智障老人經(jīng)常無法區(qū)分男女廁所，因此除了在標志上區(qū)別，還需要在地面色彩、入口的簾子等各方面進行區(qū)分，幫助老人通過自主判斷做出選擇。同時要注意保證安全，遮蔽會給老人帶來危險的出入口，窗和大片玻璃應(yīng)該有防撞提示或用植物遮擋起來。

　　4.5徘徊習慣對應(yīng)，引導(dǎo)有意義的徘徊。智障老人有一個特有習慣，就是經(jīng)常在一個路徑上徘徊。對應(yīng)這種特有習慣的策略是不能不讓他走，否則會更加焦慮。但路的形式設(shè)計上要很注意，如果路徑中有一個十字路口或者丁字路口，走到那里老人就會開始糊涂，無法判斷應(yīng)該往左邊還是往右邊，心情急躁不安，很可能會產(chǎn)生沮喪的情緒或者叫鬧。針對這種特點可以設(shè)計一種回型的走廊，老人可以一直走下去也不會迷路，并且不需要很吃力地去選擇方向。

　　然而，過多的徘徊會過度消耗老人的體力，導(dǎo)致飲食無度，產(chǎn)生其它的問題。因此，設(shè)計時要盡量把無意義的徘徊轉(zhuǎn)化為有意義的活動，比如在回游的走廊邊布置一些交往空間、安排一些桌椅，讓老人可以在這里休息，或者是跟別人聊天、喝茶等，進行一些有意義的活動。

　　日本的回游路線的設(shè)計就是讓老人在一條動線上活動，路過一些公共的空間，有一些休息的小角落，同時有看護人員坐在附近，隨時提供幫助。應(yīng)當盡可能使回游路線環(huán)繞不同的區(qū)域，比如在護理組團旁邊又有一個組團，兩個組團的走廊聯(lián)系起來，回游的路線就會更豐富有趣。在經(jīng)過不同區(qū)域的時候，老人的方向認知得到了加強，老人會選擇自己喜歡的場所駐足、觀察，也會產(chǎn)生對話交流的可能。

　　5、智障老人居住空間細節(jié)設(shè)計要求

　　5.1房間入口處設(shè)計要求。在每個房間的入口處，房間門的色彩一般要進行強調(diào)，跟墻壁的色彩要分開。在美國的老人設(shè)施中有一個設(shè)計，叫記憶箱，就是把老人年輕時候的照片或者是有代表性的紀念品都貼在那里，每個老人的門前都是不同的。這樣做一是老人據(jù)此可以認清自己的門，二是用這種形式喚起老人內(nèi)心的一些回憶和思考。

　　5.2建筑入口設(shè)計要求。設(shè)施的入口應(yīng)該特別親切，像家一樣，讓老人在設(shè)施里生活就像還在原來的家里，或者跟原來生活比較接近。中國住宅入口也有自己的特點，不能把入口設(shè)計得像辦公樓入口一樣，讓智障老人感覺到像進入了一個公共空間或者醫(yī)院，老人就會覺得比較恐懼不夠親切，因為老人在這里住時間會非常長，環(huán)境對他的影響是非常大的。

　　5.3公共空間設(shè)計要求。即使在大型老年設(shè)施的公共空間里，也要注意設(shè)計一些小尺度的、像家一樣的空間。比如在老人的餐廳中，可以設(shè)置比較像家庭中的開敞式小廚房，作為分餐，倒水、盛飯的地方。像這樣的小廚房、小咖啡廳等公共空間，都會是很親切的，尺度感比較小的，顏色也要比較溫馨。

　　5.4開敞空間設(shè)計要求。一些公共空間能夠四通八達會提高管理的效率，比如日本設(shè)施中的一個空間,一邊是餐廳，另一邊是一個休息區(qū)，兩個空間之間的門都盡量打開，使護理人員能同時看見、照顧到兩個區(qū)域的老人。否則，很有可能老人走到哪兒沒看見，不小心摔了或者是有其他需求護理員照顧不到，因此公共空間的視線一定要保持通暢。

　　我們現(xiàn)在做設(shè)計的時候往往會布置一條走廊，沿走廊每間屋子都分隔開，比如一間管理室，一間閱覽室等等，每個房間一扇門，照護起來就不太方便，管理人員照看了閱覽室的老人就照看不了棋牌室的老人，看了這邊的咖啡廳就看不到那邊的餐廳。這些空間在設(shè)計時應(yīng)當是非常講究的，最好視線上都是互通的，之間的隔斷都能打開，至少要留有一扇窗戶讓護理人員可以看過來。

　　護理站的設(shè)計也是非常講究的，一般采取開敞式，讓護理員盡可能多地看到老人活動的情況，比如既能看見餐室老人吃飯的狀況，同時又能看到走廊的狀況等等。護理員必須是一人兼顧許多方面的，而不是靠多派人力完成對各空間老人的照顧。如果稍微調(diào)整一下空間布局，讓幾個窗戶打開或者是門窗通暢，幾個空間的管理一下就能由1-2個人完成，可以大量節(jié)約勞動力。

　　我認為現(xiàn)在的建筑設(shè)計師，對智障老人的生活方式和設(shè)施中的管理方式并不是很了解，因此會設(shè)計出許多獨立的小房間、比較死板的平面布局，造成工作量的增加，還會給運營管理造成很大的問題。目前，護理勞動力是很缺乏的，隨著人口老齡化，年輕勞動力會越來越少。在這種情況下，浪費很多人力，運營起來當然很難盈利。所以，我們希望通過設(shè)施的設(shè)計使管理更加高效，達到節(jié)約服務(wù)人員數(shù)量的目的。

　　5.5半公共空間設(shè)計要求。半公共空間可以給老人提供相對安定、又與他人有一定交流的場所，這樣的空間應(yīng)該盡可能開敞設(shè)置，并且與其他空間自然過渡?？梢栽诠部臻g邊上用格柵、矮柜等分隔出半公共空間，也可以利用轉(zhuǎn)角處、樓梯下的小空間，甚至可以將走廊邊上凸窗的窗臺或庭院邊上的露臺做成半公共空間。在半公共空間設(shè)置一些座椅、臺面，老人就可以在這樣的空間做些力所能及的事，比如疊毛巾、疊衣服、做小手工等等，讓老人能夠有做事的可能，同時提供大家在一起交流的機會。

　　5.6居室的設(shè)計要求。在居室布置方面歐洲做的很好，會允許智障老人將原來家里的東西搬到自己的居室中，布置得好像自己的家，非常親切。而在上海的一家投資很大，裝修、家具都很高級，可以說是全國最好的福利院中，我們看到的房間卻像醫(yī)院的病房一樣，被子、家具都是一樣的，在空蕩蕩的房間里，老人就這樣天天等著護理人員幫助做幾個康復(fù)的動作，這樣的生活肯定是對老人的身心狀態(tài)不利的。對比我們在歐洲參觀的感覺，一個智障老人身體已經(jīng)很不好了，可他還是能夠生活在一個像家一樣的環(huán)境中，內(nèi)心感到平靜和溫暖，真是有天壤之區(qū)別。

　　5.7衛(wèi)生間的設(shè)計要求。在衛(wèi)生間的設(shè)計方面，有一次，一位日本老師就一個設(shè)施的平面和我們進行了探討，提出了這樣的問題：“衛(wèi)生間對于智障老人來說，究竟是設(shè)在房間里好還是設(shè)在走廊里好？”“我們研究認為設(shè)在走廊里挺好的，把衛(wèi)生間的門設(shè)計成這樣就可以”?？梢钥吹?，圖中兩間居室共用中間的廁所，并且需要走到走廊中再進入廁所。這樣做的理由首先是節(jié)省空間，因為如果每個居室都設(shè)置廁所，雖然老人進入衛(wèi)生間很方便，但由于廁所面積較大，導(dǎo)致整個房間面積較大，空間上比較浪費。

　　其次，把門開在走廊的好處是避免糾紛，因為如果誰把廁所弄臟了，存在記憶障礙的智障老人又堅決不承認，很可能會因此吵鬧起來。并且，如果老人在走廊里活動時特別想上廁所或洗手，這時廁所單獨設(shè)置居室中的話老人就必須回到自己的房間去，而這些老人往往伴隨著尿頻、尿急、尿失禁癥，帶他回自己的房間就已經(jīng)來不及了。

　　如果走到旁邊的房間想要上廁所，但那是別人家的廁所，也是不能隨便進的。而把廁所門開在走廊就沒有這樣的問題，因為它的性質(zhì)變成了公共廁所，大家都可以使用。從這里我們可以看出，在設(shè)計中有很多問題，跟智障老人的身心特點、護理方式都有極大的關(guān)系，我們要去了解這些原因，而不是想當然地照搬過去的設(shè)計。

　　5.8洗手池設(shè)計要求。洗手池的設(shè)置非常重要，因為它是老人和護理者經(jīng)常要用到的，洗個水果、涮個毛巾都需要用到。如果廁所的門向走廊開，洗手池在廁所里，這時在房間內(nèi)需要用水就很不方便，因此在房間里也需要設(shè)置洗手池。這樣早晚要幫老人洗臉、刷牙，清理一下身體水池在近處就會大大提高護理效率。

　　5.9戶外的空間設(shè)計要求。設(shè)計智障老人使用的園林時，也有一些特別需要注意的地方。首先樹木的種植，喬木要使樹冠高于兩米，灌木的種植高度不應(yīng)超過五十公分。這樣做主要是保持視線的暢通，讓管理人員可以看見老人活動的狀態(tài)，避免老人在植物后面倒下了卻沒人看見，造成救助不及時，同時也可以使向外眺望的老人有更好的視野。

　　庭院應(yīng)當布置尺度適宜的休憩空間，環(huán)境不能太空曠，讓老人毫無私密感；也不能太過復(fù)雜，讓老人容易迷失。并且，由室外通往室內(nèi)的門要容易識別，如果庭院周圍是一大圈玻璃門窗，老人就會不知道哪個是門，產(chǎn)生徘徊和迷茫，不知該如何回去。庭院的后門則應(yīng)當隱蔽，不能讓智障老人看見，否則老人可能就會自己走出去，是很不安全的。