診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　A.主訴對(duì)睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿，伴有下列(或更多）相關(guān)癥狀:

　　1.入睡困難（兒童可以表現(xiàn)為在沒有照料者的干預(yù)下入睡困難）。

　　2.維持睡眠困難，其特征表現(xiàn)為頻繁地覺醒或醒后再入睡困難（兒童可以表現(xiàn)為在沒有照料者的干預(yù)下再入睡困難）。

　　3.早醒，且不能再入睡。

　　B.睡眠紊亂引起有臨床意義的痛苦,或?qū)е律缃?、職業(yè)、教育、學(xué)業(yè)、行為或其他重要功能的損害。

　　C.每周至少出現(xiàn)3晚睡眠困難。

　　D.至少3個(gè)月存在睡眠困難。

　　E.盡管有充足的睡眠機(jī)會(huì)，仍出現(xiàn)睡眠困難。

　　F.失眠不能更好地用另一種睡眠-覺醒障礙來(lái)解釋，也不僅僅出現(xiàn)在另一種睡眠-覺醒障礙的病程中（例如，發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、睡眠異態(tài)）。

　　G.失眠不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)（例如，濫用的毒品、藥物）。

　　H.共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋失眠的主訴。

　　診斷特征

　　失眠障礙的基本特征是入睡困難或維持睡眠困難所致的對(duì)睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿意。睡眠的主訴伴隨著有臨床意義的社交、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能損害。睡眠紊亂既可以獨(dú)立存在，也可能發(fā)生在其他精神障礙或軀體疾病的病程中。

　　失眠的不同表現(xiàn)可以發(fā)生在睡眠期間的不同階段。其中：

　　★睡眠起始失眠（或初始失眠）表現(xiàn)為入睡困難。

　　★睡眠維持失眠（或中間失眠）表現(xiàn)為整晚頻繁覺醒或長(zhǎng)時(shí)間覺醒。

　　★晚期失眠涉及清晨早醒而無(wú)法再返回到入睡狀態(tài)。

　　盡管這些癥狀的組合是最常見的臨床表現(xiàn)，但維持睡眠困難是最常見的單一癥狀，其次為入睡困難。特定類型的睡眠主訴通常隨著時(shí)間而變化。在某個(gè)階段會(huì)抱怨入睡困難的個(gè)體，隨后可能會(huì)抱怨維持睡眠困難，反之亦然。入睡困難和維持睡眠困難的癥狀可以通過個(gè)體的回顧性自我報(bào)告、睡眠日記或其他方法（例如，活動(dòng)記錄儀腕表或多導(dǎo)睡眠圖）來(lái)量化，但失眠障礙的診斷是基于個(gè)體主觀的睡眠感受或照料者的報(bào)告。

　　無(wú)恢復(fù)性睡眠，是一個(gè)不良睡眠質(zhì)量的常見主訴，它使個(gè)體覺醒后感覺沒有休息好，盡管有充足的睡眠時(shí)間，通常與入睡困難或維持睡眠困難有關(guān)，較少的情況下是單獨(dú)存在的。當(dāng)無(wú)恢復(fù)性睡眠的主訴單獨(dú)存在時(shí)（即在缺少入睡困難或維持睡眠困難時(shí)），但其頻率、持續(xù)時(shí)間以及日間的痛苦和損害都符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)給予其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙的診斷。

　　給予該診斷除了需要頻率和病程的診斷標(biāo)準(zhǔn)，額外的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于量化失眠的嚴(yán)重程度也是有用的。這些量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然是人為的，但僅僅是為了用來(lái)說明。例如，入睡困難被定義為主觀上睡眠潛伏期為20-30分鐘以上，維持睡眠困難被定義為睡眠起始后主觀的覺醒時(shí)間為20-30分鐘。盡管沒有早醒的標(biāo)準(zhǔn)定義，但認(rèn)為如果覺醒時(shí)間早于預(yù)定時(shí)間30分鐘以上，或總睡眠時(shí)間未達(dá)到6小時(shí)30分鐘就覺醒，可被認(rèn)為是早醒。因此，非常重要的是，不僅要考慮最終的覺醒時(shí)間，也要考慮前一天晚上的就寢時(shí)間。個(gè)體就寢時(shí)間是晚上9點(diǎn)而覺醒時(shí)間是早晨4點(diǎn)，這與就寢時(shí)間是晚上1點(diǎn)而覺醒時(shí)間也是早晨4點(diǎn)的臨床意義不同。這樣的癥狀可能反映了與年齡相關(guān)的維持睡眠能力的下降或與年齡相關(guān)的主要睡眠時(shí)段的改變。

　　失眠障礙涉及日間功能受損和夜間睡眠困難。這些癥狀包括疲乏或較少見的日間困倦，后者更常見于老年個(gè)體，以及當(dāng)失眠與其他軀體疾?。ɡ?，慢性疼痛）或睡眠障礙（例如，睡眠呼吸暫停）共病時(shí)。認(rèn)知表現(xiàn)方面的損害可能包括注意力、專注力和記憶力，甚至簡(jiǎn)單的手工操作技能方面的困難。有關(guān)的心境紊亂通常被描述為易激惹或心境不穩(wěn)，較少見的是抑郁或焦慮癥狀。并非所有有夜間睡眠紊亂的個(gè)體都有痛苦或功能損害。例如，健康的老年人即使有時(shí)睡眠的連續(xù)性會(huì)被破壞，但仍然認(rèn)為自己的睡眠良好。失眠障礙的診斷應(yīng)限于那些與夜間睡眠困難相關(guān)的、有顯著日間痛苦或損害的個(gè)體。

　　患病率

　　基于人群的估計(jì)表明，約三分之一的成年人有失眠的癥狀，其中10-15%的個(gè)體表現(xiàn)出有關(guān)的日間功能損害，而6-10%的個(gè)體符合失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在所有的睡眠障礙中，失眠障礙最為常見。在初級(jí)保健場(chǎng)所中，約10-20%的個(gè)體主訴有顯著的失眠癥狀。其中女性對(duì)失眠的主訴比男性更為普遍，其比例為1.44:1。雖然失眠既可以是一種癥狀又可以是一種獨(dú)立的疾病，但它最常作為其他軀體疾病或精神障礙的共病而存在。例如，40-50%有失眠的個(gè)體也存在共病的精神障礙。

　　發(fā)展與病程

　　失眠癥狀的起病可出現(xiàn)在生命周期的任一個(gè)階段，但其第一次發(fā)作多見于青年期。失眠較少始于兒童期或青春期。在女性中，新起病的失眠可能會(huì)出現(xiàn)在絕經(jīng)期，即使在其他癥狀（例如，潮熱）已經(jīng)消失后仍繼續(xù)存在。失眠也可能在生命晚期起病，經(jīng)常與其他健康相關(guān)的疾病的起病有關(guān)。

　　失眠可以是情境性的、持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作的。情境性的失眠或急性失眠通常與生活事件或快速改變的睡眠時(shí)間或環(huán)境有關(guān)，一般只持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。當(dāng)初始的促發(fā)事件消失后，失眠也會(huì)消失。對(duì)于一些個(gè)體，特別是對(duì)于更易患睡眠紊亂的個(gè)體，可能因?yàn)闂l件反射因素和增強(qiáng)的覺醒，失眠在初始的觸發(fā)事件后仍持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。促發(fā)失眠的因素不同于使其加重的因素。例如，因?yàn)槭軅筇弁炊P床的個(gè)體的睡眠困難，可能發(fā)展為與睡眠的負(fù)性相關(guān)。那么條件反射性覺醒可能會(huì)持續(xù)，從而導(dǎo)致持續(xù)的失眠。類似的病程也可能出現(xiàn)在急性心理應(yīng)激或精神障礙的背景下。例如，出現(xiàn)在重性抑郁發(fā)作期間的失眠可能成為關(guān)注的焦點(diǎn)，導(dǎo)致負(fù)性條件反射，甚至在抑郁發(fā)作消失后失眠仍然存在。在一些案例中，失眠還可能起病隱襲且沒有任何可識(shí)別的促發(fā)因素。

　　失眠也可能是間歇性的，其反復(fù)發(fā)作通常與應(yīng)激性事件的出現(xiàn)有關(guān)。在1-7年的隨訪調(diào)查中，慢性失眠的患病率在45-75%之間。即使失眠的病程變?yōu)槁?，每晚的睡眠模式也?huì)變化，在數(shù)個(gè)不良的夜間睡眠之間，偶爾也會(huì)穿插休息良好的夜間睡眠。失眠的特點(diǎn)也可能隨著時(shí)間而改變。許多有失眠的個(gè)體在更持續(xù)的睡眠問題起病之前有睡得“輕”或容易被打擾的睡眠的病史。

　　在中年和老年群體中，失眠的主訴較為普遍。失眠癥狀的類型隨著年齡而改變，在青年中最常見的是入睡困難，而在中年和老年個(gè)體更經(jīng)常出現(xiàn)維持睡眠的問題。

　　入睡和維持睡眠困難也可能發(fā)生在兒童期和青少年期，但在這個(gè)生命周期的發(fā)育階段上，失眠的患病率、風(fēng)險(xiǎn)因素和共病的數(shù)據(jù)更有限。兒童期的睡眠困難可能來(lái)自條件反射因素（例如，兒童在父母不在的情況下，沒有學(xué)會(huì)入睡或覺醒后再次入睡）或來(lái)自于沒有一致的睡眠時(shí)間表和睡眠時(shí)間習(xí)慣。青春期的失眠通常由不規(guī)律的睡眠時(shí)間表（例如，睡眠延遲）所觸發(fā)或加重。在兒童期和青春期，心理和醫(yī)學(xué)因素都可以導(dǎo)致失眠。

　　老年人的失眠患病率的增加，可以部分地用隨著年齡增長(zhǎng)的更高的軀體健康問題發(fā)病率來(lái)解釋。與正常的發(fā)育過程有關(guān)的睡眠模式的改變，必須與那些超出年齡相關(guān)的改變相鑒別。盡管多導(dǎo)睡眠圖在失眠的常規(guī)評(píng)估中價(jià)值有限，但它對(duì)老年人的鑒別診斷更有幫助，因?yàn)槭叩牟∫颍ɡ?，睡眠呼吸暫停）?jīng)常在老年人中被確認(rèn)。

　　風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后因素

　　雖然本節(jié)討論的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后因素會(huì)增加失眠的易患性，但當(dāng)易感的個(gè)體遭遇重大生活事件（例如，疾病、分離）或不太嚴(yán)重但更慢性的日常應(yīng)激時(shí)，睡眠紊亂更易發(fā)生。大多數(shù)個(gè)體在初始觸發(fā)事件消失后，能夠恢復(fù)正常的睡眠模式，但其他人——或許那些更易患失眠的個(gè)體——會(huì)繼續(xù)經(jīng)歷持續(xù)性的睡眠困難。長(zhǎng)期的因素，例如，不良的睡眠習(xí)慣、不規(guī)律的睡眠時(shí)間表，以及因害怕不能入睡而導(dǎo)致的失眠問題，可能造成惡性循環(huán)，誘發(fā)持續(xù)性失眠。

　　氣質(zhì)的：焦慮或擔(dān)憂的人格或認(rèn)知風(fēng)格能夠增加覺醒的易感性，并且傾向于抑制情緒會(huì)增加失眠的易患性。

　　環(huán)境的：噪音、光線和不舒適的高溫或低溫以及高海拔也可能增加失眠的易患性。

　　遺傳與生理的：女性的性別和年齡的增長(zhǎng)與失眠的易患性增加有關(guān)。睡眠紊亂和失眠也有家族傾向性。相對(duì)于異卵雙生子，失眠的患病率在同卵雙生子中更高；與普通人群相比，在一級(jí)親屬的家庭成員中更高。這種關(guān)系在多大程度上通過遺傳的易感性，通過觀察父母的睡眠模式，或作為其他精神病理的副產(chǎn)物來(lái)傳遞，尚不清楚。

　　病程影響因素：有害的病程影響因素包括不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣（例如，過度使用咖啡因，不規(guī)律的睡眠時(shí)間表）。

　　性別相關(guān)

　　與男性相比，在女性中，失眠是更常見的主訴，首次起病經(jīng)常與孩子的出生或絕經(jīng)期有關(guān)。盡管老年女性失眠的患病率較高，但是多導(dǎo)睡眠圖的研究表明，與老年男性相比，睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠在老年女性中保持得更好。

　　失眠障礙的功能性后果

　　因?yàn)槭呋蜻^度擔(dān)心睡眠，增加的日間易激惹和不良的專注力，可能產(chǎn)生人際間、社交和職業(yè)的問題。降低的注意力和專注力是常見的，有失眠的個(gè)體可能與較高比例的事故發(fā)生率有關(guān)。持續(xù)的失眠也與長(zhǎng)期的后果有關(guān)，包括增加的重性抑郁障礙、高血壓、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，缺勤和工作績(jī)效的降低，生活質(zhì)量的下降，以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加。

　　共病

　　失眠是許多軀體疾病包括糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛和其他慢性疼痛疾病常見的共病。風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系看起來(lái)是雙向的，失眠增加軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)，軀體問題增加失眠的風(fēng)險(xiǎn)。該關(guān)系的方向并不總是很清晰，并且可能隨時(shí)間而改變；因?yàn)檫@個(gè)原因，在有與其他軀體疾病（或精神障礙）同時(shí)存在的失眠時(shí)，共患失眠是首選的術(shù)語(yǔ)。

　　有失眠障礙的個(gè)體經(jīng)常有共病的精神障礙，特別是雙相、抑郁和焦慮障礙。持續(xù)的失眠代表了風(fēng)險(xiǎn)因素，或是后續(xù)發(fā)生的雙相、抑郁、焦慮和物質(zhì)使用障礙的早期癥狀。有失眠的個(gè)體經(jīng)常濫用藥物或酒精來(lái)幫助夜間睡眠，抗焦慮藥來(lái)克服緊張或焦慮，以及咖啡因或其他興奮劑來(lái)緩解過度疲勞。除了使失眠加重，這類物質(zhì)的使用可能在一些案例中發(fā)展為物質(zhì)使用障礙。