本文基本上算是我的讀書筆記。

　　我是一個(gè)接受正規(guī)生物醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的精神科醫(yī)生，從1978年3月開始，到今天已經(jīng)差不多四十個(gè)年頭了。從1981年3月開始從事臨床精神病學(xué)工作，到今天也已經(jīng)有36個(gè)春秋了。在從事精神病學(xué)工作的這幾十年里，我始終以生物精神病學(xué)為自己所宗之正統(tǒng)。但是，隨著從事臨床工作時(shí)間的增加，我的臨床經(jīng)驗(yàn)積累也豐富起來。于是，我發(fā)現(xiàn)有越來越多的證據(jù)表明，精神病學(xué)并非是一門只有生物學(xué)因素起作用的臨床學(xué)科，甚至不是一門純粹的生物醫(yī)學(xué)學(xué)科。因?yàn)椋鐣?huì)心理因素在精神疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)、診斷、治療乃至康復(fù)中扮演著非常重要的角色，若不能跳出純粹生物精神病學(xué)的框架束縛，對(duì)精神病學(xué)的認(rèn)識(shí)就很難避免偏頗之處。

　　正是因?yàn)橛辛艘陨险J(rèn)識(shí)，我開始嘗試從發(fā)展心理學(xué)的角度認(rèn)識(shí)精神癥狀的形成基礎(chǔ)，以期能更準(zhǔn)確地識(shí)別和理解精神癥狀和精神障礙，也希望為精神疾病的診斷、治療乃至康復(fù)尋找一些有益的啟示。在閱讀發(fā)展心理學(xué)的書籍時(shí)，我概括了心理活動(dòng)或曰精神活動(dòng)的發(fā)展順序，并繪圖以助理解和記憶。

　　一、精神活動(dòng)發(fā)展的三個(gè)層次與精神障礙的關(guān)系

　　圖一心理（精神活動(dòng)）發(fā)展的三個(gè)層次

　　按照發(fā)展心理學(xué)的原理，我認(rèn)為可以約略地把精神活動(dòng)的發(fā)展劃分為三個(gè)層次（圖一），第一個(gè)層次是基礎(chǔ)性精神活動(dòng)，即與神經(jīng)系統(tǒng)自然發(fā)育相關(guān)聯(lián)的精神活動(dòng)，主要是保證年幼個(gè)體具有在自然環(huán)境中生存的基本能力，多與本能活動(dòng)相關(guān)，即與內(nèi)在的生理需求相關(guān)，有賴于養(yǎng)育者對(duì)他們的愛和責(zé)任心。這個(gè)層次的精神活動(dòng)在人生的極早階段即出生后就獲得了最快的發(fā)展，為此后的另外兩個(gè)層次精神活動(dòng)的形成和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。第二個(gè)層次是智力性精神活動(dòng)，是建立在第一個(gè)層次的基礎(chǔ)之上的。隨著幼年個(gè)體逐漸增強(qiáng)了他們的生存能力，并隨著感覺運(yùn)動(dòng)能力的增強(qiáng)，他們對(duì)自己賴以生存的環(huán)境或外部世界的認(rèn)識(shí)能力也日漸增強(qiáng)。這一智力性精神活動(dòng)有助于幼年和童年個(gè)體對(duì)生存環(huán)境的安全性做出正確的認(rèn)識(shí)和評(píng)估，以保證他們能夠在其生存環(huán)境中趨利避害，最大程度地增加自己的安全生存概率。該層次精神活動(dòng)的意義在于個(gè)體適應(yīng)生存環(huán)境特別是自然環(huán)境能力的養(yǎng)成，與好奇心和探索活動(dòng)的活躍程度密切相關(guān)。這個(gè)層次的精神活動(dòng)在兒童和少年期就基本發(fā)展到初步適應(yīng)生存環(huán)境的水平，以作為后續(xù)精神活動(dòng)發(fā)展的前提條件。第三個(gè)層次的精神活是最高級(jí)別的精神活動(dòng)，是為社會(huì)性精神活動(dòng)。這個(gè)層次的精神活動(dòng)是建立在前述兩個(gè)較低層次精神活動(dòng)的基礎(chǔ)之上的。此層次精神活動(dòng)的主要內(nèi)容涉及個(gè)體適應(yīng)人類社會(huì)活動(dòng)的生存能力。這一層次精神活動(dòng)的發(fā)展包括了解人類社會(huì)結(jié)構(gòu)、認(rèn)識(shí)人類社會(huì)組織機(jī)制以及掌握人類社會(huì)運(yùn)行規(guī)則，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展形成自己在人類社會(huì)中的定位和角色扮演能力。盡管一個(gè)人從出生后就不斷接受這類適應(yīng)人類社會(huì)能力的訓(xùn)練，但一般情況下，這一層次精神活動(dòng)發(fā)展最迅速的階段是少年期、青年期以及成年早期。

　　以上三個(gè)層次精神活動(dòng)的發(fā)展有賴于一定的條件，其中部分是遺傳或先天因素決定的，部分是由個(gè)體自身的生存和成長(zhǎng)環(huán)境或后天因素決定的。一般而言，除非有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育缺陷，絕大多數(shù)個(gè)體都能完成第一個(gè)層次精神活動(dòng)的發(fā)展。相對(duì)而言，部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定程度發(fā)育缺陷（如先天愚型）或生存環(huán)境中有極為特殊的限制（如脫離了人類社會(huì)環(huán)境被野獸養(yǎng)育），或正常心理發(fā)展發(fā)生病理性阻滯（如嬰兒孤獨(dú)癥）的個(gè)體，第二個(gè)層次的精神活動(dòng)發(fā)展就可能達(dá)不到正常水平的發(fā)展，永久性地落后于同齡人的精神活動(dòng)發(fā)展水平。這種情況就是精神科較為常見的精神發(fā)育遲滯，舊稱“精神發(fā)育不全”。若一個(gè)人的兒童期及少年期智力性精神活動(dòng)達(dá)到正常發(fā)展水平，接著就應(yīng)該進(jìn)入以社會(huì)性精神活動(dòng)發(fā)展為主的階段，這一階段主要發(fā)生在少年期和青年期。這一層次的精神活動(dòng)的充分發(fā)展決定了個(gè)體具備良好的社會(huì)適應(yīng)能力和建立良好人際關(guān)系的能力，在未來的人生進(jìn)程中，在社會(huì)生活中應(yīng)付裕如，甚至如魚得水。反之，若一個(gè)人在形成發(fā)展這一層次精神活動(dòng)的過程中，因先天因素或后天因素而未能得到正常發(fā)展，就會(huì)造成某種形式、某種程度的社會(huì)功能損害，社會(huì)適應(yīng)能力受到相應(yīng)的不利影響。其中，前者如阿斯伯格綜合征患者，因可能與遺傳密切相關(guān)的先天因素，在社會(huì)交往能力的學(xué)習(xí)和模仿方面難以企及同齡正常兒童、少年和青年的水平。他們往往會(huì)因?yàn)檫@方面的缺陷，被社會(huì)性精神活動(dòng)發(fā)展水平正常的同齡伙伴排斥，進(jìn)一步喪失了后續(xù)補(bǔ)償發(fā)展社會(huì)性精神活動(dòng)水平的機(jī)會(huì)。后者如在兒童少年期甚至青年期起病的多種慢性精神疾病如強(qiáng)迫癥、社交恐懼癥和抑郁發(fā)作等患者，因患病后伴隨著的脫離社會(huì)接觸，喪失了發(fā)展社會(huì)性精神活動(dòng)的最佳時(shí)機(jī)和與同伙共同成長(zhǎng)的環(huán)境或機(jī)會(huì)，其社會(huì)性精神活動(dòng)發(fā)展也顯著滯后于同齡伙伴。這些患者中的大部分人在接受系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)療干預(yù)之后，精神疾病可以有非常明顯的改善，甚至達(dá)到痊愈療效，但其未能達(dá)到充分發(fā)展的社會(huì)性精神活動(dòng)則始終影響到其社會(huì)適應(yīng)能力，社會(huì)功能存在相對(duì)持久的缺陷。這也是為何很多患者家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的，患者疾病癥狀改善，但其社會(huì)成熟程度卻存在明顯的缺陷，讓人覺得是不應(yīng)有的“幼稚”。同樣，這些患者因?yàn)樯鐣?huì)適應(yīng)能力的缺陷，極易有適應(yīng)不良行為，又極易因此發(fā)生新的精神應(yīng)激，進(jìn)而又誘使疾病復(fù)發(fā)。

　　二、精神活動(dòng)發(fā)展的階段性特征與精神障礙及精神殘疾的關(guān)系

　　發(fā)展心理學(xué)家認(rèn)為，對(duì)于人類而言，心理發(fā)展是有一定順序和規(guī)律的，特別是某些特定的心理能力往往在特定的發(fā)展階段或年齡段才能獲得高效、高速、優(yōu)質(zhì)的發(fā)展。因此，發(fā)展心理學(xué)有一個(gè)重要的概念，叫做“關(guān)鍵期”。關(guān)鍵期主要是就動(dòng)物整體而言，而不單單只適用于人類。關(guān)鍵期是“一個(gè)有限的時(shí)間段，在此期間如果發(fā)展中的個(gè)體接受到適宜的刺激，就會(huì)展示出生來固有的某種適應(yīng)性的發(fā)展模式。過了這一關(guān)鍵期，再給予同樣的刺激使沒有持久效應(yīng)的”。也有人認(rèn)為，對(duì)于人類而言，這個(gè)所謂的“關(guān)鍵期”改稱為“敏感期”更為合適。敏感期是“指特定能力或行為出現(xiàn)的最佳時(shí)期，在此期間個(gè)體對(duì)環(huán)境影響特別敏感。敏感期的時(shí)間框架沒有關(guān)鍵期那樣嚴(yán)格和精確，過了敏感期某種發(fā)展還可能出現(xiàn)，但是培育更加困難”。我理解，從出生一直到死亡，人類精神活動(dòng)的發(fā)展首先是一個(gè)持續(xù)的過程，同時(shí)又是一個(gè)可以大略地劃分出包含著彼此不同的主要發(fā)展任務(wù)的非連續(xù)性過程。一個(gè)人類成員個(gè)體的精神活動(dòng)大約要經(jīng)歷如下幾個(gè)階段，而每個(gè)階段都有相對(duì)應(yīng)的“當(dāng)前”主要的發(fā)展任務(wù)。而且，這些發(fā)展任務(wù)的順序和對(duì)應(yīng)的年齡段是具有“時(shí)段特異性”的：錯(cuò)過了這個(gè)時(shí)段，其相應(yīng)功能的發(fā)展水平就會(huì)顯著滯后于他的同齡伙伴，甚至終其一生也難以彌補(bǔ)，始終與同齡伙伴等存在差距，進(jìn)而導(dǎo)致該個(gè)體融入群體乃至社會(huì)的困難。中國(guó)俗語“一步趕不上，步步趕不上”大概就是這種情形的準(zhǔn)確寫照。

　　基于以上認(rèn)識(shí)，我根據(jù)發(fā)展心理學(xué)的一般原則和我個(gè)人對(duì)精神活動(dòng)發(fā)展過程的理解，按照兒科學(xué)和通用的年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)，以具有相對(duì)時(shí)段特異性的心理或精神活動(dòng)發(fā)展任務(wù)或水平為尺度，梳理出不同年齡段個(gè)體心理或精神活動(dòng)發(fā)展階段的分段（圖二），進(jìn)一步分析精神活動(dòng)發(fā)展在不同年齡段受到阻滯后所帶來的后果。

　　圖二不同年齡段心理（精神活動(dòng)）發(fā)展的主要任務(wù)

　　人生的第一個(gè)發(fā)展年齡段是嬰幼兒期，年齡在出生后至3歲之間。這一階段的主要心理發(fā)展任務(wù)是基于本能活動(dòng)之上的適應(yīng)。對(duì)應(yīng)前述三個(gè)層次的精神活動(dòng)，這一年齡段精神活動(dòng)的發(fā)展內(nèi)容基本上對(duì)應(yīng)于前述第一個(gè)層次的基礎(chǔ)性精神活動(dòng)。這一年齡段的主要發(fā)展任務(wù)是飲食、睡眠、代謝廢物的排泄等與本能活動(dòng)有關(guān)能力的建立和習(xí)慣的養(yǎng)成，以保證個(gè)體從外部環(huán)境特別是自然環(huán)境獲取生存下來的物質(zhì)資源。次要的發(fā)展任務(wù)則包括一定程度的智力性精神活動(dòng)，具體內(nèi)容主要是充分探索個(gè)體與其家庭成員間關(guān)系和以家庭為核心的生存環(huán)境。

　　第二個(gè)發(fā)展年齡段是兒童期，大概為3至12或14歲前。這一年齡段的主要發(fā)展任務(wù)是探索自然環(huán)境和建立童年期需要建立起來的基本的人際關(guān)系。在這個(gè)年齡段，是兒童探索家庭之外生存環(huán)境最活躍的階段。他們開始了解外部世界的基本結(jié)構(gòu)，以及自己與外部世界的基本關(guān)系。這個(gè)發(fā)展年齡段大致上對(duì)應(yīng)前述精神活動(dòng)發(fā)展的第二個(gè)層次，其主要發(fā)展任務(wù)是建立起對(duì)自然環(huán)境和一般性人際關(guān)系的認(rèn)識(shí)，有助于個(gè)體獲得在家庭之外的環(huán)境中安全生存的能力。隨著年齡增長(zhǎng)，他們對(duì)環(huán)境和個(gè)體之間關(guān)系的理解越來越接近成年人對(duì)世界的認(rèn)識(shí)，于是開始闖入后續(xù)的發(fā)展年齡段。

　　第三個(gè)發(fā)展年齡段是人類個(gè)體走向成熟、走向成年社會(huì)的關(guān)鍵階段——少年期。少年期大致范圍為12-14歲始、18歲甚至更大止。特別是近年來人類社會(huì)對(duì)成熟勞動(dòng)力的標(biāo)準(zhǔn)提高、生育年齡推遲以及人類社會(huì)物質(zhì)財(cái)富的快速集聚，人的社會(huì)成熟過程有推后的趨勢(shì)。在這個(gè)年齡段，人類個(gè)體開始嘗試進(jìn)入成年人的社會(huì)，或者是嘗試著學(xué)習(xí)成年人的社會(huì)運(yùn)行模式。可以說這個(gè)階段是少年人對(duì)成年社會(huì)模式的“見習(xí)期”。而且，由于人類是群居的社會(huì)動(dòng)物，在這個(gè)階段，人類個(gè)體“嚶其鳴矣，求其友聲”的愿望最為強(qiáng)烈，結(jié)識(shí)同齡伙伴的活動(dòng)最為活躍。他們希望有盡可能多的朋友與其同行，也極強(qiáng)烈地希望有幾個(gè)“死黨”或“鐵哥們兒”與其深入探索自然界和人類社會(huì)，這也是形成“小團(tuán)伙”（peers）。如果在這個(gè)年齡段可以結(jié)識(shí)足夠多的“志同道合”的伙伴，對(duì)一個(gè)人的成長(zhǎng)會(huì)有非常重要的幫助。而且，這個(gè)年齡段學(xué)會(huì)的社交經(jīng)驗(yàn)和能力也是其走向成年社會(huì)社交活動(dòng)的基礎(chǔ)，對(duì)他們學(xué)習(xí)與更多的人建立起良好的人際關(guān)系和友誼具有指導(dǎo)意義。

　　第四個(gè)發(fā)展年齡段是青年期。按照傳統(tǒng)觀點(diǎn)和發(fā)展心理學(xué)主要的發(fā)展任務(wù)來劃界，青年期始于少年期末（大概18歲），大致終于25歲或稍晚。這個(gè)年齡段的人類個(gè)體是以學(xué)習(xí)作為成年個(gè)體獨(dú)立生存于自然環(huán)境和人類社會(huì)環(huán)境所需要的技能為主要心理發(fā)展內(nèi)容的。這些技能既包括獨(dú)立獲取能夠保證自己乃至婚后家庭成員生存的生活資源的生產(chǎn)勞動(dòng)技能，也包括適應(yīng)和參與社會(huì)環(huán)境中其他因素包括組織結(jié)構(gòu)、人際關(guān)系等方面的積極活動(dòng)。也正是在這一發(fā)展年齡段，人類個(gè)體才從幼稚狀態(tài)進(jìn)入到成熟狀態(tài)，成為符合人類社會(huì)要求的社會(huì)勞動(dòng)者和社會(huì)活動(dòng)的權(quán)利與責(zé)任成員，具備了全面融入成年人社會(huì)的全部條件。

　　第五個(gè)發(fā)展年齡段就是廣義的成年期。這個(gè)心理發(fā)展年齡段可以涵蓋從青年期到終老死亡的整個(gè)生命階段，其心理發(fā)展進(jìn)入到成熟和穩(wěn)定的狀態(tài)，建立起良好的社會(huì)適應(yīng)能力，扮演完整的社會(huì)成員的角色。

　　第三、四、五發(fā)展年齡段所對(duì)應(yīng)的主要心理發(fā)展任務(wù)是社會(huì)性精神活動(dòng)的發(fā)展。

　　從以上心理發(fā)展階段來看，從出生到青年期是人生精神活動(dòng)發(fā)展最快且每一發(fā)展年齡段的主要發(fā)展任務(wù)彼此銜接最緊密的寶貴成長(zhǎng)階段或成長(zhǎng)過程。在這一相對(duì)較長(zhǎng)的成長(zhǎng)過程中，每一發(fā)展年齡段的進(jìn)展是否順利或心理發(fā)展的主要任務(wù)是否順利完成并彼此緊密銜接，決定著一個(gè)人是否能夠順利跨入成年期或成為一個(gè)心理健康的人類社會(huì)成員的關(guān)鍵時(shí)期。而且，這一時(shí)期既是多種精神疾病尤其是高致殘率、高復(fù)發(fā)率精神疾病的高發(fā)年齡段，也是患精神疾病后最有可能脫離與同齡伙伴密切接觸的年齡段，更是短期脫離同齡伙伴群體后再難回歸原伙伴群體的年齡段。

　　然而，不幸的是，許多人就是在這一關(guān)鍵時(shí)期，患上了可能使其永久地脫離了原來同齡伙伴群體的精神疾病。其中，少年期和青年早期又是重中之重：精神疾病起病高峰期、回歸同齡群體困難期和精神殘疾易罹期。例如，一個(gè)12歲患有強(qiáng)迫癥的兒童因其難以忍受不在學(xué)校環(huán)境內(nèi)不實(shí)施強(qiáng)迫性儀式化行為的沖動(dòng)，只好放棄繼續(xù)上學(xué)的愿望，滿足其隨時(shí)隨地實(shí)施強(qiáng)迫性儀式化行為的需求?；蛘撸純簳?huì)因?yàn)樵陔y以忍受不在學(xué)校環(huán)境內(nèi)不實(shí)施強(qiáng)迫性儀式化行為的沖動(dòng)，在同學(xué)的眾目睽睽之下實(shí)施了自知會(huì)被同學(xué)嘲笑的儀式化行為，以致不能繼續(xù)在學(xué)校的學(xué)習(xí)生活，退行回到實(shí)施儀式化行為不受任何約束的家庭中。這樣的結(jié)果都一樣：不能與其相對(duì)熟悉且對(duì)其相對(duì)寬容的同學(xué)們一起繼續(xù)學(xué)業(yè)，也就不能與他們同步升入初中階段。再例如，一個(gè)患有阿斯伯格綜合征的少年，因?yàn)槠湓谟變浩诰惋@現(xiàn)出來的異常而獨(dú)特的社交行為模式愈加明顯，可能成為不容易被同學(xué)伙伴接納的人，在反復(fù)嘗試與同齡伙伴建立友誼的努力不斷受挫情況下，極易出現(xiàn)持續(xù)或短暫的應(yīng)激反應(yīng)，甚至進(jìn)而發(fā)展為抑郁發(fā)作。而且，患有阿斯伯格綜合征的兒童少年本身就常有強(qiáng)迫癥和社交恐懼癥的共病，常有主動(dòng)回避社交的傾向。無論是以上的哪一種情況，這個(gè)患阿斯伯格綜合征的少年，都會(huì)出現(xiàn)每況愈下的心理發(fā)展的阻滯，成為有更嚴(yán)重社會(huì)功能損害或精神殘疾的個(gè)體，不能適應(yīng)正常社會(huì)。

　　三、重視兒童少年期和青年早期精神障礙的治愈目標(biāo)和社會(huì)功能康復(fù)

　　由于在兒童少年期和青年早期發(fā)生精神障礙的直接后果除了有精神障礙本身帶來的精神痛苦和當(dāng)時(shí)的社會(huì)功能損害之外，其間接的后果——心理發(fā)展阻滯以及相應(yīng)的社會(huì)功能損害和精神殘疾，給患者及其家庭乃至社會(huì)帶來更深重的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。鑒于發(fā)生于兒童少年期以及青年早期的精神障礙的上述嚴(yán)重后果，積極、有效、持續(xù)、綜合的治療、康復(fù)是減輕疾病后果嚴(yán)重程度、降低患者功能損害乃至疾病帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)最有意義的策略。因此，對(duì)精神科醫(yī)生而言，追求速效、優(yōu)效的治療是唯一正確的選擇。對(duì)心理治療師而言，改善患者社會(huì)認(rèn)知能力、提高其對(duì)痛苦承受能力，則可能幫助患者盡早開始回歸同齡伙伴群體的努力。對(duì)精神康復(fù)治療師而言，因人制宜，采取有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和措施，幫助患者學(xué)習(xí)和掌握社交規(guī)則和技能，提高其回歸社會(huì)的成功機(jī)會(huì)。對(duì)患者家庭成員而言，保證患者依從治療和康復(fù)訓(xùn)練措施，任何時(shí)候都不要放棄促進(jìn)患者回歸同齡伙伴群體的努力。若患者是處于學(xué)齡期的在校生，家庭成員要竭盡全力，防逃課，并盡可能不休學(xué)、不輟學(xué)。對(duì)學(xué)校教育工作者而言，重視對(duì)患者適應(yīng)在校生活環(huán)境：鼓勵(lì)患者融入同學(xué)群體的努力、鼓勵(lì)其他同學(xué)積極熱情接納患病同伴的態(tài)度和行為。盡力避免患者輟學(xué)和休學(xué)，盡力讓整個(gè)學(xué)校環(huán)境不拋棄、不放棄患者，讓患者在學(xué)校得到最大程度的情感溫暖。對(duì)整個(gè)社會(huì)而言，全力以赴幫助這些患者及其家庭應(yīng)對(duì)患病后危機(jī)，降低患者脫離人群接觸的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)，不僅對(duì)患者及其家庭戰(zhàn)勝當(dāng)前疾病危機(jī)有重要意義，對(duì)降低患者精神疾病致殘率有重要意義，而且對(duì)于社會(huì)的和諧與安全更是具有深遠(yuǎn)的意義。

　　最后，我想強(qiáng)調(diào)這樣的概念：農(nóng)諺有“人誤地一時(shí)，地誤人一年”，說明抓住農(nóng)時(shí)的重要性。而對(duì)于人的精神活動(dòng)發(fā)展而言，兒童少年期的特定心理發(fā)展時(shí)間段也極為關(guān)鍵，“人誤病一年，病誤人一世”或許也可以反映這個(gè)年齡段患精神疾病脫離人群接觸、社會(huì)接觸的嚴(yán)重后果。因此，重視對(duì)兒童少年期和青年早期起病精神障礙患者的綜合治療、全面康復(fù)是精神障礙防治工作的重中之重！