今年，全球約有990萬例新發(fā)癡呆患者將被診斷，即每3秒鐘就有1例。到2050年，全球患有老年癡呆的人數(shù)將從目前的4600萬人增加至1.315億人。根據(jù)世界銀行分類，2015年，58％的癡呆患者生活在中低收入國家；2030年；該比例將升至63％；而2050年，將升至68％。而我們國家老年癡呆的診治狀況更是不容樂觀，2015年，我國癡呆人數(shù)已位居首位，達(dá)950萬人，而且將繼續(xù)快速增長。但是我國目前輕度和中度癡呆患者就診率不足40％，重度患者就診率僅占34％。

　　癡呆高發(fā)的重要原因還在于我國人口的老齡化，本世紀(jì)中葉我國老年人口將超過4億，約占總?cè)丝诘?0％，65歲以上老年人中10-20％患MCI，而其中50％以上5年內(nèi)轉(zhuǎn)成AD。相對于高發(fā)的癡呆人群僅有的治療辦法非常有限，除了膽堿酯酶抑制劑、谷氨酸受體拮抗劑、抗氧化劑等，沒有更好的治療辦法，現(xiàn)有的藥物也大多是針對癥狀的藥物。因此，治療研究焦點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)移到疾病早期或?qū)ふ移渲虏∫蛩厣希扇♂槍π灾委煼娇扇〉檬掳牍Ρ兜男Ч?/p>

　　我們從睡眠障礙為切入點(diǎn)，是否可以尋到癡呆治療的途徑呢？事實(shí)上，被剝奪睡眠后的人都會(huì)主訴反應(yīng)減慢、注意力不集中。那么，睡眠障礙會(huì)不會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降或癡呆呢？下面將分別從各種睡眠障礙對認(rèn)知功能影響的研究進(jìn)行論述。

　　一、睡眠障礙導(dǎo)致認(rèn)知功能受損

　　1、失眠與認(rèn)知功能障礙

　　失眠是臨床常見的睡眠障礙類型。失眠通常是指患者對睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。國外失眠的流行病學(xué)調(diào)查中由于研究者采用了不同的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)等原因，導(dǎo)致結(jié)果之間差異較大。Ohayon對全球失眠流行病學(xué)研究綜述發(fā)現(xiàn)普通人群中失眠現(xiàn)患率估計(jì)值從4％至48％不等。據(jù)2015年中國睡眠研究會(huì)抽樣調(diào)查：我國成年人失眠發(fā)生率已達(dá)38.2％，其中老年人失眠發(fā)病率高達(dá)74.1％。失眠及應(yīng)用的鎮(zhèn)靜催眠藥物對患者的認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生什么影響呢？臺(tái)灣一項(xiàng)隊(duì)列研究納入從1995～2010年年齡≥50歲的受訪者34258例，其中長期失眠者占5693例，正常無失眠的對照組28465例。在匹配年齡、性別后，矯正血壓、血糖、血脂、卒中等危險(xiǎn)因素后，隨訪3年的結(jié)果顯示：（1）臨床診斷為失眠及服用安眠藥的中老年患者，3年隨訪期內(nèi)發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)為無失眠人群（不使用安眠藥）的2倍以上；（2）長半衰期的、大量服用安眠藥導(dǎo)致的癡呆風(fēng)險(xiǎn)更高（HR值分別為1.65及1.53。然而國際研究也有與之相反的結(jié)果，2010年發(fā)表的意大利橫斷面研究納入年齡≥65歲的社區(qū)人群750例，其中癡呆者86例，健康對照者664例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示失眠與認(rèn)知障礙或癡呆的發(fā)生并不相關(guān)，而白天嗜睡情況與認(rèn)知障礙或癡呆密切相關(guān)。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果呢？作者解釋說失眠的診斷更多依賴于患者的主觀體驗(yàn)，而嗜睡癥狀多由陪護(hù)者來反映，因此，對于癡呆患者夜間睡眠狀況的詢問是有失偏頗的；另外一種解釋是日間嗜睡很可能是由于腦干膽堿能神經(jīng)元變性所致，即推測嗜睡可能是神經(jīng)變性疾病的早期表現(xiàn)。有關(guān)日間嗜睡與癡呆之間的內(nèi)在關(guān)系，尤其是可否用日間嗜睡作為癡呆患者的早期臨床表現(xiàn)還有待于大樣本的基礎(chǔ)及臨床研究。

　　2、睡眠時(shí)長與認(rèn)知功能

　　近年來有些學(xué)者對睡眠時(shí)長與認(rèn)知功能間關(guān)系進(jìn)行探討，睡眠時(shí)間過長或過短均可影響認(rèn)知功能。來自曼哈頓北部的一項(xiàng)針對社區(qū)老年人橫斷面研究，納入927例無卒中人群，平均年齡75±9歲，自我報(bào)告每日總睡眠時(shí)間及測定MMSE，結(jié)果顯示：在調(diào)整了人口學(xué)、血管病因素、藥物應(yīng)用及SDB等因素后，每日長于9小時(shí)的睡眠者與6-8小時(shí)的睡眠者比較MMSE顯著下降。而中國廣州的社區(qū)居民隊(duì)列研究，入組從2003到2008年常住居民28670例（年齡50-85歲），通過對入組者失眠、晨疲勞、日間小睡、睡眠時(shí)間的觀察；結(jié)果顯示：簡易精神狀態(tài)檢查MMSE評分較低者的睡眠時(shí)間小于6小時(shí)或睡眠時(shí)間大于10小時(shí)。說明睡眠時(shí)間過短或過長均影響認(rèn)知功能。睡眠時(shí)間過長及過短為什么會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降呢？可能的機(jī)制是：（1）睡眠時(shí)間過短（少于6小時(shí)）提示睡眠不足，睡眠不足會(huì)引起注意力下降及警覺性下降；（2）睡眠時(shí)間延長相關(guān)的因素很多，如伴有SDB、高齡、各種慢性疾病、夜間睡眠片段化等，這些危險(xiǎn)因素很可能是導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的原因。其中睡眠片段化直接與睡眠時(shí)間延長有關(guān)，而且也是最容易被忽視的原因。（3）較長的睡眠時(shí)間也可能是神經(jīng)變性疾病的早期表現(xiàn)。

　　3、失眠患者的影像學(xué)研究

　　長期失眠或睡眠質(zhì)量下降對認(rèn)知的影響已經(jīng)成為共識(shí)，但是失眠通過什么機(jī)制導(dǎo)致認(rèn)知功能下降至今不清楚。相關(guān)影像研究也很少。有學(xué)者對27例原發(fā)性失眠與30例正常對照者進(jìn)行磁共振研究，發(fā)現(xiàn)慢性原發(fā)性失眠患者與正常對照者比較海馬齒狀回萎縮及神經(jīng)元丟失，同時(shí)其認(rèn)知功能評分下降。證明原發(fā)性慢性失眠者的認(rèn)知功能下降存在相應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)。另外一項(xiàng)研究針對70例，平均年齡76歲（53~91歲)的社區(qū)人群，通過自我報(bào)告睡眠質(zhì)量及正電子發(fā)射成像（positron-emissiontomography，PET），其結(jié)論是社區(qū)老年人睡眠時(shí)間短及較低質(zhì)量睡眠與?淀粉樣物質(zhì)過多沉積有關(guān)。

　　4、呼吸相關(guān)的睡眠障礙與認(rèn)知功能

　　睡眠呼吸暫停綜合征（sleepapneasyndrome，SAS）是近年來醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，一項(xiàng)Meta分析納入9項(xiàng)研究，其中涉及8435例OSAS與缺血性卒中事件，其分析結(jié)果顯示：OSAS是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究證實(shí)SAS也影響認(rèn)知功能，尤其是夜間低氧血癥與認(rèn)知功能受損關(guān)系密切，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(ApneaHypopneaIndex，AHI)增高與記憶力減退相關(guān)。其內(nèi)在的機(jī)制可能是：（1）OSAS患者夜間反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致低氧血癥，進(jìn)而使中樞神經(jīng)功能受損所致；（2）OSAS患者睡眠質(zhì)量差，尤其是呼吸暫停導(dǎo)致的覺醒是睡眠片段化，甚至深睡眠減少，導(dǎo)致A?沉積及清除障礙，與認(rèn)知功能下降的發(fā)生有關(guān)。針對OSA的干預(yù)治療能否改善認(rèn)知功能呢？一項(xiàng)多中心臨床對照研究，對重度OSAS（AHI>30/h）患者給予持續(xù)氣道正壓通氣(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)治療3個(gè)月，結(jié)果顯示OSAS者經(jīng)CPAP治療后，認(rèn)知功能較治療前明顯提高，說明OSAS導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降是可逆的。

　　總之，各種睡眠障礙性疾病均可導(dǎo)致程度不同的認(rèn)知功能損害，其內(nèi)在的病理機(jī)制目前尚未完全清楚，但是睡眠障礙導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒物清除能力的下降卻是公認(rèn)的事實(shí)。因此，圍繞睡眠障礙的治療進(jìn)而較少認(rèn)知受損或減緩認(rèn)知障礙的進(jìn)程成為醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　二、癡呆患者的睡眠障礙問題突出

　　臨床研究證實(shí)各種睡眠障礙均可引發(fā)或加重認(rèn)知功能障礙，反過來認(rèn)知功能障礙疾病同樣會(huì)伴隨各種各樣的睡眠障礙，例如阿爾茲海默病（Alzheimer′sdisease，AD）患者不僅有認(rèn)識(shí)障礙、行為異常，同時(shí)睡眠障礙問題也很突出。甚至輕度認(rèn)知功能障礙（mildcognitiveimpairment,MCI）患者即可以出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)異常。大約50％的AD患者的早期即可出現(xiàn)晝夜節(jié)律改變。在AD晚期，NREM3睡眠及快速眼動(dòng)(RapidEyeMovement，REM)減少、REM潛伏時(shí)間延長、日間過度嗜睡和日間小睡等。此外，AD及其他類型的癡呆患者中睡眠呼吸暫停的患病率超過40％。睡眠呼吸暫停的睡眠障礙及夜間間斷性低血氧同樣會(huì)加重神經(jīng)元的變性，加快認(rèn)知功能受損進(jìn)程。一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲平行對照研究，納入輕中度AD患者80例，兩組患者分別給與緩釋褪黑素及安慰劑口服，采用ADAS-Cog、IADL、MMSE、PSQI作為評價(jià)指標(biāo)，經(jīng)過24周的治療評價(jià)，結(jié)果治療組患者睡眠質(zhì)量改善，并且睡眠效率、日?；顒?dòng)能力及MMSE均有提高。說明改善AD患者的睡眠可以提高AD患者的認(rèn)知功能。

　　睡眠障礙與認(rèn)知功能到底有什么內(nèi)在的聯(lián)系呢？研究比較多的是AD患者的睡眠障礙。AD發(fā)病與腦內(nèi)β淀粉樣蛋白(Aβ)、tau蛋白等沉積密切相關(guān)，或被認(rèn)為是導(dǎo)致AD的重要機(jī)制之一。而睡眠障礙恰恰影響腦內(nèi)有害物質(zhì)的清除，包括腦內(nèi)β淀粉樣蛋白(Aβ)及tau蛋白的清除。研究顯示腦脊液中Aβ濃度的改變與睡眠密切相關(guān)，腦脊液中Aβ（Aβ40和Aβ42）的水平在覺醒期時(shí)增高，睡眠期時(shí)減少，且增加慢波睡眠時(shí)間可減少Aβ聚集?？梢娝弑旧韺β的清除作用及對AD的影響不容忽視。針對AD患者睡眠障礙的治療也是延緩病情的十分重要的手段之一。

　　三、總結(jié)

　　癡呆的治療手段至今極其有限，而睡眠障礙又是導(dǎo)致認(rèn)知功能受損的重要原因。因此，關(guān)注睡眠障礙疾病，早期識(shí)別、診斷睡眠障礙疾病，并針對性治療，以期減少認(rèn)知障礙的發(fā)生后或延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)程，這一切應(yīng)該是研究者期待的結(jié)局，也許是癡呆治療的必要手段。