導讀

　　精神分裂癥是當今影響人類健康的最嚴重疾病之一，其癥狀和體征復雜多樣，通常分為陽性、陰性、認知、情感和運動等多個癥狀。其發(fā)展包括臨床前期、前驅期及精神疾病期。臨床前期的癥狀主要包括早期出現(xiàn)的輕微的、非特異性的認知功能障礙，包括注意力、記憶力、語言能力和知識儲備等缺乏，也包括神經(jīng)運動功能、組織能力和社交能力等方面的障礙。前驅期癥狀一般以輕微的陽性癥狀、認知、感覺、知覺癥狀，以及抑郁、焦慮等非特異性癥狀為主，癥狀幾乎都是從青春期開始，并可持續(xù)1～5年。精神疾病期以相對特異的癥狀為主，一般是明顯的幻覺、妄想、思維障礙或意志行為障礙。然而，這些分期大多來自回顧性研究，并沒有明確的界定意義。而且，這些癥狀在不同個體以及同一個體不同時期的表達形式并不相同。精神分裂癥導致個人、家庭和社會沉重的負擔，患者壽命相比一般人群也短(平均縮短15～20年)，所以早期評估和干預異常艱難卻又十分重要。

　　一、早期預防

　　早在1964年，卡普蘭曾提出精神分裂癥的三級預防方案。

　　初級預防針對所有健康個體，以減少新發(fā)病例為目的。

　　二級預防和早期干預應用于識別和治療患者疾病的早期跡象，即發(fā)病前的和有前驅癥狀階段，目的是阻礙疾病的進展。

　　三級預防是指采取措施防止受疾病影響的個體喪失能力，減少復發(fā)、疾病所致的社會和法律問題和相關自殺率。精神分裂癥早期預防和干預具有積極的意義。

　　1.1普遍性預防

　　盡管尚未明確哪些風險因素應該納入精神分裂癥的普遍性預防范疇，但報道顯示，某些危險因素可增加精神分裂癥發(fā)病的可能性，并得到普遍公認。這些風險因素包括生物學指標、易感基因或神經(jīng)心理異常。挪威和丹麥進行的一項研究證實，通過學校、全科醫(yī)生、大眾傳媒向大眾普及識別精神病癥狀和體征的知識，能縮短未經(jīng)治療精神病持續(xù)時間(DUP)(即從發(fā)病到治療所需的時間)。

　　其他普遍性預防的實例包括指導育齡期婦女做好產前護理，減少產前和產后的危險因素等；以及改進公眾衛(wèi)生措施，減少違禁藥物的使用等。最近，飲食的作用受到越來越多的重視，例如多不飽和脂肪酸及維生素D在預防精神分裂癥進展中的作用引起關注。

　　1.2選擇性預防

　　也稱作有針對性預防，即針對精神分裂癥的發(fā)病危險因素，這些危險因素(環(huán)境和基因因素)都是經(jīng)逐一篩查獲得。有報道，多個環(huán)境因素與精神分裂癥的發(fā)病危險增加有關，包括產前感染或營養(yǎng)不良、圍產期并發(fā)癥、冬天出生、缺乏家庭環(huán)境的有效保護、兒童時期經(jīng)歷身體和性虐待、生活環(huán)境的城市化程度、吸食大麻、失業(yè)、婚姻狀況以及遷移等。遺傳因素和基因-環(huán)境交互作用與精神分裂癥的發(fā)病的相關度可能為80%。

　　研究表明，家庭成員患有精神分裂癥會導致家族中該病的患病率顯著上升，如Keshavan等報道，與正常父母的孩子相比，父母患有精神分裂癥的子代在童年后期與青春期精神行為異常的發(fā)生率有所增加。但尚缺乏足夠的證據(jù)支持基因變異與精神分裂癥的發(fā)病確切相關，所以其所具有的診斷意義尚不明確。

　　1.3指向性預防

　　指向性預防的關鍵問題在于如何早期識別精神疾病的特征性癥狀及體征。精神分裂癥早期癥狀包括輕微的陽性癥狀、陰性癥狀、認知障礙與運動障礙，某些學者稱之為“超高危期(UHR)”。由于許多高危個體最終并沒有發(fā)展為精神分裂癥，第五版精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-5)提出“輕微精神病綜合征(APS)”來描述這個概念。然而，DMS-5認為，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不足以建立充分可靠的、足以應用于臨床的評估APS標準。因此，需進一步研究明確APS這一概念。

　　如上所述，UHR并無特異性癥狀，因此很難預先識別，對該階段的認識主要通過對精神分裂癥患者的回顧性研究獲得。研究表明，運用UHR可識別易患精神分裂癥的人群。不接受抗精神病藥物治療的UHR受試者人群，1年內發(fā)展為精神分裂癥臨界狀態(tài)者超過三分之一；隨訪10年時，發(fā)展為精神分裂癥的比例接近70%。也有研究表明，UHR人群中以陰性癥狀與認知障礙為主的個體發(fā)展為精神分裂癥的概率更高，這些特點有益于UHR的早期識別。

　　回顧性研究發(fā)現(xiàn)，三種預防干預措施中，成本效益最佳的是指向性預防。這種方法更為有效且更符合倫理規(guī)范，總體不良反應更小。因此，臨床大部分的預防措施集中于有前驅癥狀的個體。對存在精神分裂癥及相關前驅癥狀的個體而言，干預措施可適當減弱和延遲。早期干預現(xiàn)已應用于存在精神病前兆或前驅癥狀的個體的指向性預防，針對確診精神疾病患者的、改善預后的治療措施，以及對未接受治療的患病個體的識別這三方面。

　　二、早期干預的研究進展

　　早期干預有助于降低與精神分裂癥相關的發(fā)病率和致殘率。然而，由于缺乏有效的早期識別方法，精神分裂癥的診斷通常是患者出現(xiàn)特異的精神癥狀后才能確定。這無異延長了DUP，而較長的DUP代表著相對較差的治療結果。另一方面抑郁癥和自殺風險也增加，可能增加藥物濫用和違法行為，提高治療的費用。

　　多項針對UHR的早期干預研究先后報道。澳大利亞墨爾本大學建立的早期精神病預防干預中心(EPPIC)進行的個人評估和危機評估服務(PACE)是世界上首項基于精神分裂癥早期評估、治療干預的研究。研究針對UHR人群進行PACE評估，即針對處于精神病高危狀態(tài)的人群開展評定和干預。制定了第一個用于評估UHR的工具，即危險心理狀態(tài)綜合評估(CAARMS)。研究納入1996—2000年59例符合UHR標準的患者，將其分為兩組，其中一組服用低劑量利培酮合并認知行為治療(特殊干預組)，另一組作為對照組，僅做一些必要的基本干預。均干預并觀察6個月，停止干預后繼續(xù)隨訪6個月。

　　結果發(fā)現(xiàn)，特殊干預組發(fā)展為精神病的比例較對照組小(分別為5.7%和9.7%，P<0.05)。但觀察后期(治療12個月后及治療后3～4年隨訪期間)組間差異統(tǒng)計學評價為不顯著。但對這些資料的前瞻性分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，完成特殊干預組治療的受試者進展為精神病的比例較低。該干預效果的顯著性，以及是否為利培酮引起，或是認知行為治療結果，或者是兩者的相互作用，尚不清楚。盡管該研究缺乏盲法的科學依據(jù)，但至少顯示藥物治療可延緩甚至避免發(fā)展為精神分裂癥的可能性。

　　基于PACE，北美多中心合作通過對危險因素的確定、管理和教育對精神分裂癥進行早期干預(PRIME)，這也是第一項研究早期干預措施的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究。該研究在美國和加拿大隨機抽取了60例有前驅癥狀和尋求治療的門診患者，隨機分入治療組(奧氮平，n=31)或安慰劑組(n=29)，進行為期1年的治療，隨后隨訪1年。1年后發(fā)現(xiàn)治療期間轉換成精神疾病者，奧氮平組為16.1%，安慰劑組為37.9%。盡管這個差異組間比較沒有統(tǒng)計學意義(或許與研究的樣本量太小有關)，但至少表明奧氮平可能會減少或延遲轉換為精神疾病的可能性。該試驗的橫向資料發(fā)現(xiàn)，奧氮平組與安慰劑組比較在精神癥狀方面有改善，治療8周后效果顯著(P<0.05)。但此時，奧氮平組體重增加明顯，兩組平均體重增加為4.0和0.3kg(P<0.05)。

　　類似的研究也開發(fā)了多種早期識別和評價工具，包括波恩基本癥狀評估量表(BSABS)、精神分裂癥預測工具成人版(SP-A)、早期識別問卷(ERIraos)和巴塞爾早期檢查清單(BED)，諸多工具各有特點，能識別癥狀也能評估疾病轉化，這里不做一一介紹。

　　有些證據(jù)支持調整飲食結構可早期干預精神分裂癥。2004—2007年間進行的一項隨機、雙盲研究，UHR患者分為治療組(n=41，長鏈ω-3多不飽和脂肪酸)及安慰劑組(n=40)。1年后分析顯示，治療組進展為精神障礙者較少(4.9%)，與安慰劑組(27.5%)比較差異顯著。同時，長鏈ω-3多不飽和脂肪酸也可顯著減少患者陽性、陰性癥狀和一般癥狀。

　　精神分裂癥早期社會心理干預的研究主要集中于認知行為治療(CBT)。Morrison等將74例UHR患者分為CBT組和對照組，進行了為期3年的干預，結果表明，CBT組的精神病性癥狀明顯改善。多項類似的研究也表明，認知治療或CBT作為早期干預手段可顯著減少UHR人群向精神疾病的轉化。

　　三、總結

　　精神分裂癥仍然不是一種可預防的疾病。然而，通過實現(xiàn)針對UHR人群的預防干預措施，努力減少可預防的危險因素，可能會降低其發(fā)病率。不幸的是，目前的研究數(shù)據(jù)還不足以提供有關如何可靠地識別風險的方法。目前的建議傾向于使用個體化的干預方法，同時考慮風險-效益比。具體問題，具體分析。只有少數(shù)的UHR患者最終轉換為精神分裂癥。盡管一系列干預措施有效地降低過渡到精神分裂癥的發(fā)病率，但缺乏大型研究和長期隨訪。有幸的是，DSM-5所提出的APS可能會提供給研究者進行更多研究和識別更可靠的預防干預措施的機會。