焦慮及相關(guān)軀體癥狀的發(fā)病率很高。焦慮障礙的心身交互作用可能與生理及心理特征（如內(nèi)感受、敏感、焦慮）有關(guān)，而如何理解與焦慮障礙有關(guān)的軀體癥狀的發(fā)生與發(fā)展對治療至關(guān)重要。

　　Mallorquí-BaguéN等對相關(guān)研究進行了總結(jié)回顧，對焦慮及軀體癥狀之間的心身交互作用模型加以修正，并以關(guān)節(jié)過度活動綜合征（JHS）為例進行了說明。研究發(fā)表于2016年第1期《HarvardReviewofPsychiatry》。內(nèi)容要點如下：

　　焦慮本身不是病，而是一種情緒

　　焦慮是多種體驗的綜合體：感受（如恐懼）、行為（如躲避）、生理（如心動過速），并呈現(xiàn)出不同的程度、頻率及持續(xù)時間。低水平焦慮對于日常生活是必需的，但過高水平便會演化出各種癥狀，甚至發(fā)展為病理性焦慮。焦慮障礙病因復(fù)雜，主要可分為生物性缺陷（如神經(jīng)功能、遺傳標記）、心理性（如早期學(xué)習(xí)）、環(huán)境刺激（如生活經(jīng)驗）。

　　軀體癥狀是病理性及高水平焦慮的重要特征，與自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)軸激活與副交感神經(jīng)軸抑制有關(guān)。軀體癥狀的發(fā)生受到多器官系統(tǒng)的影響，包括肌肉骨骼（如肌肉緊張、顫抖）、呼吸系統(tǒng)（如呼吸困難）、心血管（如心動過速）、胃腸道（如腹瀉）、皮膚（如出汗）、泌尿生殖系統(tǒng)（如尿頻）。這些生理學(xué)表現(xiàn)依賴于個體的情緒狀態(tài)，共同構(gòu)成了焦慮障礙的發(fā)病機制。

　　內(nèi)感在焦慮中的角色

　　“內(nèi)感”一詞（interoception）最初由謝林頓提出，以示與其他類型身體感覺的區(qū)分。內(nèi)感為個體對自身生理狀態(tài)的察覺，通常特征穩(wěn)定，長期與人格特質(zhì)的氣質(zhì)型相符。內(nèi)感有三個維度：

　?。?）內(nèi)感性情感（interoceptivesensibility）：保持內(nèi)在關(guān)注的傾向，持自我信念預(yù)測機體的變化（通過量表測量，該類型個體機體變化傾向具有主觀性）。

　?。?）內(nèi)感性敏感（interoceptivesensitivity）：客觀準確地評判身體內(nèi)部活動及狀態(tài)（實驗室條件下的心跳感知或任務(wù)跟蹤）。

　?。?）內(nèi)感性覺察（interoceptiveawareness）：內(nèi)感性敏感的元認知意識，如“你怎么知道你知道”（通過調(diào)查性問卷中的信心指數(shù)、實驗室條件下監(jiān)測執(zhí)行任務(wù)時的心率測量。）

　　詹姆斯-蘭格情緒理論認為：情緒是植物神經(jīng)活動的產(chǎn)物，強烈的身體反應(yīng)可導(dǎo)致更強烈的情感（如悲傷由哭泣引起，恐懼由戰(zhàn)栗引起）。內(nèi)臟活動對情緒形成及激化具有重要影響，這一邏輯關(guān)系可延伸至其他認知過程，即軀體信號對形成動機、作出決定及時間知覺過程具有影響。而更有意識的內(nèi)感過程具有調(diào)節(jié)上述反應(yīng)的潛力。

　　內(nèi)感與焦慮氣質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)越來越被關(guān)注。個體靜息時對自己心跳的感知準確性（不可實際測量如摸脈），可作為內(nèi)感性的敏感指標，預(yù)測個體主觀情緒及行為特征。研究表明，內(nèi)感性敏感與高水平焦慮顯著相關(guān)：

　　▲臨床焦慮人群的平均內(nèi)感性敏感高于抑郁癥患者及健康人群。

　　▲多項行為學(xué)研究報告稱，心跳感知準確度與驚恐障礙表達呈正相關(guān)；驚恐障礙患者的內(nèi)感精度較健康對照更高

　　▲類似情況也發(fā)生于社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、特定恐怖癥的患者中。

　　▲健康個體的內(nèi)感性意識水平與焦慮程度正相關(guān)。

　　神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，島葉皮層與內(nèi)感相關(guān)；更值得注意的是，杏仁核、前扣帶皮層、下丘腦及眶額皮層也與其有關(guān)；眾所周知，它們參與調(diào)節(jié)情緒及動機相關(guān)的認知及行為。在健康個體執(zhí)行心跳感知任務(wù)時，島葉及扣帶回活動增強，且活動水平與內(nèi)感敏感性正相關(guān)。前島葉皮質(zhì)同時參與調(diào)節(jié)內(nèi)感性敏感及社交性焦慮。在進行涉及情感或身體狀態(tài)的自我評價時，右前葉及腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)均被激活。上述腦區(qū)作為恐懼/焦慮環(huán)路的原件，也參與形成內(nèi)感性過程的生物結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

　　焦慮的心身交互作用模型

　　作者構(gòu)建出下圖模型，以更好地了解病理性焦慮與其軀體癥狀發(fā)生發(fā)展的機制：

　　圖1心身交互作用模型（N.Mallorquí-Baguéetal.2016）

　　如圖所示，情緒通常被視為包含行為、心理及心理變化在內(nèi)的心理狀態(tài)。解釋情緒發(fā)生的模型眾多，其中認知知覺模型（如克拉克）及達馬西奧的“軀體標記假說”特別強調(diào)了心身交互作用的重要性。在二人的基礎(chǔ)上，作者提出了修正的心身交互模型，擴展了心身作用的框架。該模型描述，個體的軀體情緒表達及對此表達的認知可強烈影響焦慮及軀體障礙表現(xiàn)。

　　對軀體狀態(tài)錯誤、扭曲的解釋可引發(fā)焦慮（如內(nèi)感性意識），且這種消極情緒狀態(tài)本身就造成精神活動增加。錯誤歸因及曲解是焦慮發(fā)展中的關(guān)鍵因素，包括恐慌及焦慮相關(guān)軀體癥狀。軀體癥狀被人為放大，導(dǎo)致惡性循環(huán)。個體評估自我思想的能力（即元認知）與對軀體癥狀的錯誤歸因及扭曲解釋密切相關(guān)。元認知包含對認知活動的認知及自我調(diào)節(jié)能力。在焦慮障礙中，元認知能力與情緒感覺狀態(tài)的執(zhí)行調(diào)控密切相關(guān)。

　　個體剛接觸元認知時，可能因為適應(yīng)不良而增加壓力、加重焦慮癥狀，例如個體的元認知認為，持續(xù)關(guān)注癥狀可有助于“解決”焦慮癥狀，但該認知本身即為一種擔心而加劇了焦慮；但在個體適應(yīng)元認知后，將有助于調(diào)節(jié)身體狀態(tài)與認知狀態(tài)。

　　該模型創(chuàng)新性地引入了以下內(nèi)容：個體對當前軀體狀態(tài)的思考如何向大腦發(fā)出信號，繼而如何作用于內(nèi)部狀態(tài)的覺醒?；炯僭O(shè)是：大腦對原始感官信息作出預(yù)測，并通過感官返回信息不斷測試并調(diào)整預(yù)測。最終的焦慮與機體覺醒狀態(tài)，與內(nèi)感敏感性及對覺醒狀態(tài)的預(yù)測相關(guān)聯(lián)。預(yù)期與實際興奮狀態(tài)的差異即表現(xiàn)為焦慮，可被視作“錯誤估計”的信號。

　　此觀點的本質(zhì)是：信息的流動不僅從身體到大腦，也從大腦到身體。在大腦中，“預(yù)測”源于元認知（概念性知識），即更高階的思想及認知，有助于估計行為命令的生成。這些預(yù)測干擾了大腦內(nèi)臟感覺信息，其中的相互作用非常復(fù)雜，目前模型尚無法解釋清楚，但至少指出了軀體信號與主觀預(yù)測之間具有交互作用。

　　個體預(yù)先存在的狀態(tài)與特質(zhì)從兩個方向作用于該模型：心理方面表現(xiàn)為內(nèi)感性敏感的個體差異、焦慮特征，生理方面表現(xiàn)為內(nèi)臟及植物神經(jīng)學(xué)差異。這些特征因素在焦慮及軀體障礙的發(fā)生發(fā)展過程中至關(guān)重要。

　　關(guān)節(jié)過度活動綜合征（JHS）

　　某些軀體疾病與焦慮及自主神經(jīng)紊亂密切相關(guān)，有助于驗證以上心身交互作用模型。JHS是一種結(jié)締組織遺傳紊亂疾病，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)靈活性增強、主動及被動活動增加，涉及全身多個系統(tǒng)。JHS可發(fā)展為長期慢性病程，據(jù)估計在正常人群中的發(fā)病率為10-15%，多見于女性（3:1）。值得關(guān)注的是，JHS在焦慮癥患者中非常常見，特別是在內(nèi)源性焦慮障礙患者中（驚恐障礙、廣場恐怖癥、社交恐懼癥），同時也常見于壓力敏感性疾病，如纖維肌痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥、慢性疲勞綜合癥。

　　JHS與焦慮究竟如何發(fā)生關(guān)聯(lián)，目前尚不明確。小規(guī)模研究顯示，無臨床焦慮的JHS患者相比于正常群體，情緒加工腦區(qū)的結(jié)構(gòu)有微弱改變——雙側(cè)杏仁核體積增大，內(nèi)感性敏感水平更高，受到情緒性刺激時島葉活動更強烈。

　　另一在焦慮與關(guān)節(jié)過度活動之間可能的潛在因素為直立性心動過速綜合征（posturaltachycardiasyndrome，PoTS），患者在直立位或直立傾斜的前10min內(nèi)心率較前上升30bpm以上或升至＞120bpm。PoTS患者表現(xiàn)出自主神經(jīng)功能障礙及其他癥狀，包括頭暈及疲勞，該病難以用傳統(tǒng)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病模型解釋。越來越多研究表明JHS與PoTS之間的強關(guān)聯(lián)性，50%的PoTS患者同時患有JHS，70%JHS患者表現(xiàn)出自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一種說法是個體的血管膠原異常造成了正常血管反應(yīng)的缺失，從而導(dǎo)致體位性心動過速。但焦慮與JHS之間的關(guān)系復(fù)雜性不止如此，下面使用上述模型做出說明：

　　膠原蛋白的特異性會影響內(nèi)部覺醒狀態(tài)下，對中樞神經(jīng)驅(qū)動的預(yù)測及反應(yīng)。當個體受到情感性刺激，觸發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，引起感覺及軀體癥狀時，內(nèi)感的偏差更加明顯。元認知（概念性知識）在對內(nèi)在覺醒狀態(tài)的預(yù)測上起著重要作用。

　　啟示

　　這一心理生理學(xué)模型有助于內(nèi)源性焦慮障礙患者的自我療愈，可以看到心理特質(zhì)（如敏感及焦慮）與生理特質(zhì)在焦慮心理生理癥狀的發(fā)生發(fā)展上均為重要維度。元認知的自我調(diào)整，可有助于焦慮障礙患者的情緒調(diào)節(jié)及功能恢復(fù)。