「醫(yī)生，我好了還要吃藥嗎？」

　　「你這是第一次發(fā)病，病情剛剛穩(wěn)定，如果能維持治療一段時間，以后復發(fā)可能性會大大降低，再堅持一段時間。」

　　「醫(yī)生，我都穩(wěn)定快一年了，你看我現(xiàn)在都長到160斤，我不想吃藥了?！?/p>

　　「停藥也可以，但是停藥有風險，可能會復發(fā)。」

　　「我真的不想再吃藥了……」

　　門診醫(yī)生經(jīng)常會遇到這樣的對話，看到病人康復，我們激動的同時也有煩惱，當然我們都會說服病人再維持治療一段時間，但是具體多久誰也說不準，是否堅持服藥就一定不會復發(fā)？沒有百分之百的肯定。長期服藥帶來的副作用、經(jīng)濟負擔、社會心理壓力也是一大問題。

　　精神分裂癥維持治療這個話題一直是迫在眉睫卻始終沒有解決的難題，各有各的說法。今天我們就來系統(tǒng)的扒扒維持治療這件事。接下來就隨著南非史德蘭博胥大學心理系Robin教授的報道展開，這篇報道發(fā)表在2016年CurrOpinPsychiatry。

　　雖然抗精神病藥可以快速緩解首發(fā)精神分裂癥（包括分裂癥樣精神障礙及分裂情感性精神病）的精神癥狀，但緩解期后病人還需要維持治療多久，一直沒有明確答案。目前較一致的指南建議是1~2年，如果精神患者堅決不愿意維持治療，或是有嚴重副反應不適宜繼續(xù)服藥時，建議間斷治療，減少劑量，或是嘗試性停藥，一旦有癥狀反復立即服藥。

　　為什么要維持治療？原因有三：一，斷藥后復發(fā)率高；二，目前缺乏有效的指標預測復發(fā)；三，無明顯先兆癥狀可以預測疾病復發(fā)，無法早期干預。但是長期服藥引起的副作用也是一個不容忽視的問題。

　　曾有研究顯示停藥病人的預后并沒有比維持治療者差，長期服藥甚至會造成大腦灰質(zhì)體積的減少。長期隨訪研究顯示病情穩(wěn)定的患者人數(shù)超過預期，其中就有部分人并沒有維持治療。我們不得不重新評估精神分裂癥維持治療的利弊。

　　維持治療的意義

　　一直以來，精神分裂癥維持治療是治療金標準的一部分，但是一直有研究者在挑戰(zhàn)其必要性及合理性。DeHert大樣本薈萃分析顯示停藥患者的復發(fā)率要比維持治療者高三倍。又一次證明了維持治療的金標準地位，尤其是目前缺乏有效的復發(fā)預測指標，而且再發(fā)后不僅會治療耐受，增大治療的困難，患者社會功能也會進一步退化。

　　往往病人停藥是因為依從性差，尤其是目光短淺、物質(zhì)濫用、敵意高的患者。長期隨訪顯示依從性好的患者總花費其實要少于依從性差的，包括藥費、治療費、醫(yī)療護理費等綜合費用。而且使用長效抗精神病藥患者的依從性、再發(fā)風險低于口服抗精神病藥患者。

　　斷藥后復發(fā)風險

　　Zipursky薈萃分析顯示首發(fā)精神障礙患者停藥一年后復發(fā)率77%，兩年復發(fā)率高達90%。而維持治療患者一年后復發(fā)率只有3%。雖然這只是一個小樣本薈萃分析，但結(jié)果仍讓我們驚嘆。不僅癥狀反復，再發(fā)時嚴重程度也是不容小覷的問題。盡管漸停藥、定期復查，癥狀復發(fā)仍無法及時控制，甚至更加嚴重。

　　復發(fā)后果

　　盡管研究者一直致力于疾病的再發(fā)及預防，但進展一直不佳。個別案例及部分研究報道提示復發(fā)不僅進一步降低社會功能，可能還有生物層面上的損傷。停藥一段時間后，之前有效的藥物再治療效果大大折扣，這說明復發(fā)是治療耐受的一個重要因素。一項長期神經(jīng)影像學隨訪研究顯示，再發(fā)病程長短與大腦總?cè)萘考熬植磕X區(qū)容量下降密切相關(guān)。

　　重估精神分裂癥的長期預后

　　精神分裂癥是一種慢性疾病，陽性、陰性癥狀反復發(fā)作，病人認知功能下降，生活質(zhì)量越來越差。然而，長期預后相關(guān)研究只注重流行率的變化，難免會偏向病情嚴重、預后差這一患者人群。因此我們的評估結(jié)果可能比實際情況要重。

　　Morgan隨訪首發(fā)精神障礙患者長達10年后指出，大部分患者都至少經(jīng)歷過一段時間的緩解期，近半數(shù)患者2年內(nèi)病情穩(wěn)定。只有30%的患者進入慢性病程。9%非情感性首發(fā)精神障礙患者6個月內(nèi)緩解并一直穩(wěn)定，14%的患者雖然有小波動，但持續(xù)時間不超過6個月。更重要的是40%患者2年內(nèi)未復發(fā)，這個結(jié)果遠比之前的預后報道好。

　　長期維持治療的利弊

　　根據(jù)目前大量的長期服藥的安全性及毒副作用研究結(jié)果來看，醫(yī)生并不傾向于長期藥物維持治療。一項網(wǎng)絡在線調(diào)查顯示只有31.4%的醫(yī)生建議患者至少維持治療1年。61.4%醫(yī)生認為患者停藥后生活質(zhì)量更高。

　　Harrow教授及其同事研究認為精神分裂癥患者服用抗精神病藥越少，生活的越好。他們對139位精神分裂癥及情感障礙患者隨訪20年發(fā)現(xiàn)，堅持服藥的患者有70%的人仍有癥狀，比例明顯高于未服用抗精神病藥物的患者。他們認為長期服藥后期，藥物既不能控制癥狀不發(fā)，也不能減輕病情。

　　在一場是否要重估抗精神病藥物維持治療的激烈爭論中，Moncrieff提出了幾點疑問，第一，她開始質(zhì)疑那些偏向維持治療有益的研究報道的真實性，干擾因素太多，得到的結(jié)論說服力不高。第二，她再次強調(diào)了長期服藥帶來的毒副作用，包括遲發(fā)性運動障礙、心臟毒性、肥胖、代謝異常等。第三，如前所述，長期服藥的患者預后并不高于停藥患者。

　　她認為還需要進一步的研究仔細評估長期維持治療的利弊。完善抗精神病藥物治療的個體化方案，評估預后的指標也不要僅限于復發(fā)率，還要多方面綜合評估。

　　精神分裂癥神經(jīng)系統(tǒng)研究進展

　　盡管大量研究證明精神分裂是一種神經(jīng)發(fā)育性疾病，是一個動態(tài)的發(fā)展過程。但Zipursky等學者對疾病的發(fā)展性有所質(zhì)疑?；颊叩恼J知損害及大腦形態(tài)學變化在疾病首發(fā)時就有，并不隨時間發(fā)生變化。這并不能說明發(fā)生這種變化就是疾病引起的，其他非疾病因素也能導致，如飲酒、吸煙、藥物濫用、活動減少、抗精神病藥物等等。

　　盡管他們質(zhì)疑疾病的進展理論。但他們?nèi)匀粌A向維持治療。預后差多半還是因為病人未經(jīng)治療或是依從性不好。大部分精神分裂癥患者是可以緩解的，可以幸福的生活，但這都離不開藥物的作用。

　　也有研究顯示精神分裂癥并不會導致神經(jīng)系統(tǒng)進展性損害。使用功能磁共振掃描技術(shù)隨訪首發(fā)精神分裂癥及正常人發(fā)病時及1年后腦區(qū)變化發(fā)現(xiàn)，首發(fā)精神分裂癥與正常組無明顯差異，不管是皮脂厚度還是皮質(zhì)下體積變化，都沒有差異。

　　哪種病人斷藥后不會復發(fā)呢？

　　假如醫(yī)生能準確預測哪些病人會復發(fā)，那么我們就可以嘗試性的讓某些病人停藥觀察。Gaebel回顧了患者維持治療與間歇治療后癥狀復發(fā)情況后，提出陽性及陰性癥狀量表中陽性因子分可以預測復發(fā)，維持治療中的持續(xù)緩解還是惡化表現(xiàn)也能預測。但因為樣本量太小，無法有確切的定論，不過這也是一重要發(fā)現(xiàn)。

　　不難理解的是堅持服藥仍呈惡化趨勢，復發(fā)的風險性肯定較高。但是抗精神病藥物療效較好的患者復發(fā)危險性也較高，這倒是出乎了我們的意料之外，但是也具有重要的臨床意義。這部分患者易停藥。需引起我們的注意。

　　結(jié)論

　　關(guān)于精神分裂癥是否要維持治療，既有主張也有反對。主張者認為抗精神病藥物維持治療是延緩疾病進展必不可少的。但反對方也指出抗精神病藥物同樣具有神經(jīng)毒性，可伴有多種毒副作用，不宜長期服用。因此，這方面的研究還遠遠不夠。

　　針對這個問題，我們還需要回答以下幾點疑問：如果可以停藥，疾病治療的哪個階段最適宜？具體的停藥方案有哪些？有沒有社會、環(huán)境、臨床特點、生物指標等能預測哪些病人可以停藥？復發(fā)前是否有先兆癥狀？但是因為倫理及其他因素的限制，有些研究可能還無法開展。

　　同時，鑒于目前的研究證據(jù)，還無法形成有效的、統(tǒng)一的定論。我們目前的證據(jù)表明，抗精神病藥物維持治療可有效預防復發(fā)，停藥復發(fā)風險高。有些病人停藥沒多久，沒任何預兆就再次發(fā)作，以前療效不錯的藥卻沒有效果了，結(jié)果會愈演愈烈。

　　但是臨床也有部分病人治療后一直病情穩(wěn)定，即使他們已經(jīng)停藥很多年了?？咕癫∷幬锔弊饔靡彩怯心抗沧R的，藥物本身可能就在預后不良中添了一筆。誰也不能忽視這個問題。

　　因此，臨床醫(yī)生要有輕重緩急之分。要優(yōu)先考慮復發(fā)問題，尤其是在疾病的早期，社會心理及藥物雙管齊下，預防復發(fā)，但要選擇患者最耐受的藥物并優(yōu)化最小有效劑量，提高患者依從性，堅持服藥。謹慎決定是否斷藥，告知患者及家屬斷藥的風險性（當然也要說明長期服藥的風險），仔細跟蹤，做好應急措施，一旦有反復要立即治療。