高膽固醇血癥是心臟病和卒中的首要危險因素；然而，相比于體重、血糖等代謝指標(biāo)，精神科患者血膽固醇異常的關(guān)注度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。有效治療高膽固醇血癥可顯著降低這一群體的心血管事件風(fēng)險，改善健康轉(zhuǎn)歸；與此同時，這些治療的潛在副作用及藥物相互作用同樣值得關(guān)注。

　　一篇發(fā)表于11月CurrentPsychiatry的綜述中，ErikR.Vanderlip教授結(jié)合病例，針對精神科患者高膽固醇血癥的評估和治療提出了建議。

　　病例

　　R先生，43歲，白人，單身，罹患分裂情感性障礙雙相亞型、肥胖、高血壓及慢性背痛。長期以來，患者每2周注射一次長效利培酮針劑（25mg/d），聯(lián)用丙戊酸、賴諾普利和曲馬多等，病情平穩(wěn)。患者的體重指數(shù)為36.8kg/m2，血壓148-93mmHg。每天吸煙2包。

　　非空腹實(shí)驗(yàn)室檢查提示，糖化血紅蛋白（HbA1c）5.9%，總膽固醇235mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）143mg/dL↑，高密度脂蛋白（HDL）35mg/dL↓，甘油三酯268mg/dL↑?；颊呒韧鶡o心臟病及卒中史。

　　通過使用在線10年心血管疾?。–VD）風(fēng)險計(jì)算工具，R先生發(fā)生CVD事件的風(fēng)險為13.8%，提示屬于分類3（詳見下文），需啟用他汀干預(yù)。第二次門診時，醫(yī)生與其探討減少飽和脂肪及膽固醇的攝入，多進(jìn)食纖維素，定期鍛煉，以及戒煙。患者開始服用普伐他汀10mg/d。

　　3個月后，R先生的總膽固醇水平下降至188mg/dL，較基線時下降20%；對他汀治療的耐受性良好，普伐他汀遂加量至20mg/d，以實(shí)現(xiàn)總膽固醇30%的下降目標(biāo)。第二個月，其總膽固醇下降至155mg/dL，加上成功減少了吸煙及油炸食品攝入量，R先生此時的CVD風(fēng)險為6.7%，下降了50%以上。R先生接下來的目標(biāo)是降低體重，完全戒煙，將10年CVD總體風(fēng)險降低至5%以下。

　　討論

　　精神疾病成年患者的心血管疾?。–VD）發(fā)病率及死亡率均相當(dāng)可觀，尤其是重性精神障礙（SMI），如精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相障礙等。在可加以調(diào)控的CVD危險因素中，血脂異常是漏診漏治率最高的。一項(xiàng)分析中，共病血脂異常的SMI成年患者中，有90%未接受任何相關(guān)治療，在一定程度上導(dǎo)致死亡率遠(yuǎn)高于一般人群。

　　2013年，美國心臟病學(xué)院（ACC）及美國心臟協(xié)會（AHA）針對高膽固醇血癥的指南進(jìn)行了更新。本次更新刪除了一些對篩查及診斷構(gòu)成阻礙的因素，例如確定10年CVD風(fēng)險及起始治療不再要求空腹血脂指標(biāo)。對于使用第二代抗精神病藥的患者而言，專家總體推薦每年進(jìn)行非空腹血脂檢查。盡管研究顯示40歲之前開展他汀治療的獲益相對較小，且可能并非一級預(yù)防所必須，但有效監(jiān)測有助于調(diào)整治療及推進(jìn)生活方式的改善。

　　計(jì)算10年CVD風(fēng)險所需要的臨床指標(biāo)包括：年齡、性別、種族、是否吸煙、HDL、總膽固醇、收縮壓、是否接受了降壓治療、是否罹患糖尿病。目前已有在線工具計(jì)算這一風(fēng)險，得分＞20%被視為超高風(fēng)險人群，程度相當(dāng)于已經(jīng)罹患CVD或出現(xiàn)心血管事件發(fā)作。＜5%則被視為風(fēng)險較低，此時使用他汀進(jìn)行一級預(yù)防是沒有適應(yīng)證的。

　　飲食調(diào)整、生活方式改變（鍛煉、戒煙）、藥物治療及換用代謝副作用較輕的藥物可能有助于降低CVD高?；颊叩哪懝檀妓健?/p>

　　他汀類藥物

　　作為HMG-CoA還原酶抑制劑，視藥物種類及劑量而定，他汀類藥物一般可使總膽固醇及非HDL膽固醇水平下降30-50%。此外，他汀類藥物的療效并不等同，其中一些較另一些更為強(qiáng)效，如下圖：

　　另外，使用他汀的情況有以下四種，大部分成年人落入了第4類，即10年CVD風(fēng)險＞7.5%，需要一級預(yù)防。大部分專家認(rèn)為，對于40-75歲成人而言，10年CVD風(fēng)險＞10%提示需要在能耐受的情況下每天使用他汀類藥物作為一級預(yù)防，而＜5%則無需使用他汀。

　　貝特類藥物、煙酸、依折麥布及Ω-3脂肪酸曾被推薦用于降低甘油三酯或升高HDL水平，但對心血管疾病發(fā)病率及死亡率無顯著收益。事實(shí)上，在他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他藥物，以降低膽固醇水平至目標(biāo)范圍，目前并非臨床中的標(biāo)準(zhǔn)做法，但有望成為將來的趨勢。

　　精神科患者

　　病例組顯示，他汀類藥物與抑郁相關(guān)，但更大規(guī)模的研究并未確認(rèn)這一相關(guān)性。近年出現(xiàn)的證據(jù)顯示，使用他汀可能與2型糖尿病進(jìn)展加速相關(guān)，但絕對風(fēng)險很低，用藥利大于弊，大部分專家仍推薦繼續(xù)用藥。一些他汀類藥物，如辛伐他汀，可與某些常用精神科藥物發(fā)生顯著的相互作用，包括利培酮和喹硫平。普伐他汀通過肝和腎雙重通路排泄，與常用精神科藥物的相互作用也更少，但療效較弱，或許不能提供足夠的CVD獲益。

　　他汀類藥物的妊娠安全性分級為X，育齡期女性一般不應(yīng)在缺少咨詢的情況下使用。他汀類藥物最值得注意的不良反應(yīng)包括肌痛和痙攣，但總體上不嚴(yán)重。一旦遇到此類情況，則考慮檢查激酶（CK）水平：

　　若CK超過正常上限10倍以上，則建議停用他?。?/p>

　　若CK僅為輕度升高，則考慮降低他汀劑量，或換用效能較弱的他汀。

　　一般而言，洛伐他汀和普伐他汀的耐受性相對較好。他汀類藥物可安全地用于存在肝臟問題的患者，包括丙型肝炎或酒精濫用，但仍推薦定期檢測轉(zhuǎn)氨酶。對于無肝臟疾病的一般人群，沒有必要常規(guī)檢測轉(zhuǎn)氨酶。

　　無論是否使用他汀類藥物，飲食及生活方式改變都是健康的基石，所有患者均應(yīng)給予鼓勵。大部分超重或肥胖患者均可從鍛煉及飲食調(diào)整中獲益，這些干預(yù)手段可降低膽固醇水平，但一個問題在于，很少有人能堅(jiān)持足夠長的時間，將這一收益轉(zhuǎn)化為CVD風(fēng)險的降低。單憑常規(guī)鍛煉，膽固醇水平的下降幅度很少能＞10%。

　　SMI患者吸煙的比例顯著高于一般人群。戒煙可以降低總膽固醇水平，在啟動他汀治療前即應(yīng)嘗試。很多患者會發(fā)現(xiàn)，如果成功戒煙，那么自己的10年CVD風(fēng)險將下降至無需他汀出手的程度。

　　從代謝風(fēng)險相對較高的藥物（如奧氮平）轉(zhuǎn)換為風(fēng)險相對較低的藥物（如齊拉西酮和阿立哌唑）有助于改善血脂指標(biāo)。然而，臨床醫(yī)師必須充分權(quán)衡利弊，且需要知道，換藥對脂質(zhì)水平的影響也可能較為輕微（約10%）。

　　甘油三酯的角色

　　長期以來，甘油三酯高同樣是治療的直接靶點(diǎn)；然而研究顯示，單純治療甘油三酯高并不能改善患者的CVD發(fā)病率及死亡率，導(dǎo)致目前針對血脂異常的重心逐漸轉(zhuǎn)移至高膽固醇，包括LDL及非HDL的膽固醇。

　　然而，甘油三酯仍有其價值：若非空腹情況下的甘油三酯＞500mg/dL，則應(yīng)在空腹?fàn)顟B(tài)下復(fù)查；若仍＞500mg/dL，則應(yīng)警惕胰腺炎的風(fēng)險，并可能需要啟用貝特治療。這種情況并不少見，可能需要請全科或內(nèi)分泌科醫(yī)師會診。

　　結(jié)語

　　管理膽固醇水平是系統(tǒng)降低CVD風(fēng)險的組成部分。對于成年人而言，他汀治療幾乎總有其適應(yīng)證；但在75歲以后，由于后續(xù)預(yù)期壽命的問題，治療的風(fēng)險和獲益關(guān)系發(fā)生了改變。其他降低CVD風(fēng)險的組分還包括控制血壓、戒煙、管理2型糖尿病及減重。建議追蹤降低血脂水平的進(jìn)度，目標(biāo)為下降30-50%，一般為起始治療3個月及1年后。