急性治療階段

　　急性治療階段從治療開始到癥狀的完全緩解。一般來說，假如某種抗抑郁劑開始治療病人，癥狀有一定輕度的緩解始于充分劑量治療的1-2周后。一部分療效(即癥狀減少40%-50%)應(yīng)發(fā)生在第4-6周，而且藥物的充分治療反應(yīng)即癥狀完全或幾乎完全緩解(恢復(fù)或緩解)通常是在第10周到第12周。

　　急性治療的目標(biāo)

　　急性治療階段的主要目標(biāo)是減少(最終完全緩解)抑郁癥狀，使病人恢復(fù)到病前功能水平。這階段為長期治療打好基礎(chǔ)，也是重要考慮的問題，因?yàn)椴∪擞懈叨葟?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，通常需長時(shí)間治療，有時(shí)是無限期的治療?？紤]到長期治療的可能性，臨床醫(yī)師通常試圖選擇長期副作用較少的，并且劑量服用方便的抗抑郁劑。

　　治療選擇

　　為了減少患病率和病死率，以及盡量減少未治療抑郁病對(duì)病人生活造成的長期影響(即家庭關(guān)系破裂和癌癥)。重要的是，盡可能快地獲得癥狀緩解。另外，現(xiàn)在有證據(jù)提示，長期未經(jīng)急性階段的臨床治療對(duì)病人的依從性和最終的治療的抑郁癥和長期預(yù)后差有聯(lián)系(NIMH/NIH共同發(fā)起的會(huì)議聲明,1985)。

　　因此，建議醫(yī)師選擇療效明確的治療，并密切監(jiān)測病人，以評(píng)定治療反應(yīng)。因此，當(dāng)治療無效時(shí)，能夠立即作出改變。如在本章以前所述，抗抑郁劑治療對(duì)絕大部分中到重度抑郁發(fā)作的病人來說，是最好的選擇(Elkin等，1989)。假如病人無服藥禁忌，并且沒有使藥物治療產(chǎn)生危險(xiǎn)的軀體疾病，對(duì)輕度抑郁癥病人來說，抗抑郁劑治療或正規(guī)心理治療是一種可行的選擇方法。

　　假如病人或一級(jí)親屬以前對(duì)某種抗抑郁劑療效好，建議開始用那種藥物治療。當(dāng)不是這種情況時(shí)，治療的開始應(yīng)啟用那些可能有助于短期和長期依從性的藥物。

　　醫(yī)學(xué)處理

　　急性階段的臨床治療對(duì)病人的依從性和最終的良好結(jié)局很重要。在這階段，醫(yī)師必須和病人、家屬建立信任的治療性的關(guān)系，提供良好的病人/家屬教育，并且協(xié)商可被病人和家屬接受的治療計(jì)劃。所有這些臨床治療的重要方面都將在本章的后部分加以討論。這部分將是針對(duì)開始治療和監(jiān)測抗抑郁劑的特定原則，因?yàn)閷?duì)絕大部分中到重度抑郁病病人，這是優(yōu)選的處理。

　　流程圖為抗抑郁劑的急性階段治療提供了指南。一旦開始治療，病人應(yīng)每隔1-2周監(jiān)測一次，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁或病人需要三環(huán)類抗抑郁劑的劑量調(diào)節(jié)時(shí)，就需要頻繁的監(jiān)測。

　　4-6周時(shí)的評(píng)價(jià)：雖然有些病人的起效可能更早些，但是，在判定療效前，必須要過3-4周(Parker和Hadzi-avlovic,1996)。

　　假如在四周之內(nèi)，沒有出現(xiàn)明顯的令人信服的效果，首先要問的問題是，病人是否按處方服藥。不依從治療是無療效的主要原因之一。不依從的主要原因是，治療與病人的疾病概念不一致。假如這種情況發(fā)生，治療必須重新開始(見臨床治療部分)

　　假如病人已按處方服藥，下一個(gè)問題是，劑量是否足夠，有些病人的劑量需要調(diào)節(jié)到推薦劑量的上限。

　　假如充分治療劑量無效，應(yīng)考慮合并疾病或其他診斷。物質(zhì)濫用或潛在的軀體疾病也應(yīng)考慮是抑郁癥的常見原因。

　　假如診斷、依從性和適當(dāng)?shù)闹委熞呀?jīng)肯定，醫(yī)師應(yīng)考慮換藥或合并藥物治療。

　　當(dāng)在第6周時(shí)，有部分療效或無效，初級(jí)保健醫(yī)師可能希望咨詢專家有關(guān)換藥或合并用藥事宜。

　　因?yàn)椴∪藢?duì)不同藥物治療反應(yīng)不一樣，所以臨床醫(yī)師可能在同一類藥物不同生化特征的藥物間(假如耐受性好)換藥或換成不同類的藥物。

　　另一種辦法，碳酸鋰的加強(qiáng)效應(yīng)需要考慮。數(shù)個(gè)臨床控制試驗(yàn)提示，當(dāng)碳酸鋰加到抗抑郁劑之時(shí)，50%-60%的病人臨床快速改善(Kaplan和Sadock,1995)。

　　當(dāng)持續(xù)癥狀主要是認(rèn)知癥狀，而不是植物神經(jīng)癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師可能希望繼續(xù)治療6周，然后考慮加用正規(guī)心理治療。

　　應(yīng)該注意的是，對(duì)精神病性抑郁的病人，開始治療可能就需要合并神經(jīng)阻滯劑和抗抑郁劑或者建議運(yùn)用ECT。

　　正規(guī)心理治療

　　假如單獨(dú)運(yùn)用正規(guī)心理治療開始急性治療，而且6周無效，或12周時(shí)僅部分有效，臨床經(jīng)驗(yàn)和藥物治療的有效證據(jù)提示，應(yīng)采取抗抑郁劑治療。

　　繼續(xù)/維持治療階段

　　繼續(xù)治療階段始于癥狀的完全或幾乎完全緩解時(shí)，而通常持續(xù)4至9個(gè)月。在這個(gè)階段治療的理論基礎(chǔ)是，藥物抑制了抑郁癥狀，而沒有馬上矯正病理異常。因此，繼續(xù)治療的目標(biāo)是，預(yù)防復(fù)發(fā)，即在某次抑郁發(fā)作之內(nèi)又出現(xiàn)癥狀。

　　維持治療在另一方面，要預(yù)防再發(fā)，即抑郁癥的又一次新的發(fā)作。維持治療開始于繼續(xù)治療之后(約在第4至第9個(gè)月)，并且依賴于對(duì)再發(fā)的危險(xiǎn)性和疾病嚴(yán)重度的估計(jì)，維持時(shí)間長短不一。這將在本章的后面加以詳細(xì)討論。

　　繼續(xù)治療的指征

　　有關(guān)繼續(xù)治療的重要性和療效方面的充分證據(jù)提示，所有病人，不管是否有殘留的心理社會(huì)問題，都應(yīng)在緩解期后繼續(xù)接受同種藥物相同劑量治療4至9個(gè)月。連續(xù)使用抗抑郁劑治療也可能運(yùn)用于ECT急性治療之后。

　　在心理治療的急性反應(yīng)之后。僅有少量證據(jù)支持繼續(xù)單用心理治療的有用性。然而，從邏輯上講，心理治療改善心理社會(huì)功能，可能對(duì)那些有治療反應(yīng)并且繼續(xù)接受藥物治療的部分病人有益。

　　維持治療的適應(yīng)癥

　　抑郁障礙對(duì)很多病人來說是再發(fā)性的疾病，因?yàn)樵俅涡碌陌l(fā)作，都顯著增加了發(fā)病率和潛在的病死率，所以當(dāng)今的趨勢主要為復(fù)發(fā)高危的病人提供長期維持治療(預(yù)防治療)。長期維持治療通常指5年或更長的時(shí)間;很多病人是無期限的，也許是終生治療。

　　維持治療的指征列于表5.3中。維持治療強(qiáng)烈推薦用于雙相障礙病人。另外，那些有過3次或以上重性抑郁發(fā)作的病人再一次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)90%，長期預(yù)防也強(qiáng)烈地加以推薦。

　　影響開始維持治療決定的其他臨床問題包括：前幾次發(fā)作的間期、發(fā)作的嚴(yán)重度、前幾次發(fā)作的自殺的風(fēng)險(xiǎn)、與發(fā)作相關(guān)的殘疾的程度、發(fā)病的急性程度、抑郁癥的家族史以及病人的偏好。假如病人感到長期治療是持續(xù)患病的標(biāo)志，以及擔(dān)心永遠(yuǎn)依賴于藥物，臨床醫(yī)師基于病人特定的可能再發(fā)的病程，應(yīng)努力教育病人。假如病人拒絕接受，預(yù)防治療可能延遲。但是當(dāng)醫(yī)師在沒有維持治療的情況下同意照看抑郁障礙再發(fā)的病人，醫(yī)師也必須考慮他們自己的立場和處境。

　　維持抗抑郁劑的選擇和劑量

　　短期依從的重要因素對(duì)長期依從性也有同樣(如果不是更大)的影響。理想地，這些因素(包括可耐受的副反應(yīng)以及使用的方便性)在急性治療時(shí)就要考慮，因此，可以用已成功治療的相同藥物來維持治療抑郁發(fā)作患者。長期治療特別麻煩的副作用有體重增加和鎮(zhèn)靜。因?yàn)殚L期治療的無癥狀的病人偶爾會(huì)漏服藥物，所以較長半衰期的藥物有預(yù)防癥狀冒出的優(yōu)點(diǎn)(假如2、3次劑量漏服)(如在周末旅行中)。

　　在1992年Kupfer等證實(shí)了長期維持治療在預(yù)防抑郁障礙發(fā)作方面的有效性。Kupfer研究的一個(gè)獨(dú)特特征是，病人服用充分劑量的丙咪嗪;與之不同的是早期研究，病人接受較低的維持治療劑量而沒有療效(圖5.3)，另一個(gè)研究是Montgomery等(1988)所做，提示1年時(shí)充分劑量的氟西汀預(yù)防復(fù)發(fā)的療效(圖5.4)。這提示SSRIs可以達(dá)到預(yù)防的效果，這種通常有些副反應(yīng)的藥物，有助于長時(shí)間治療的依從性。

　　在藥物治療癥狀改善之后，那些繼續(xù)存在心理社會(huì)問題的病人(即婚姻、職業(yè)、學(xué)校、人際間)可能從針對(duì)殘留心理社會(huì)困難的心理治療中獲益。單獨(dú)維持心理治療---定義為至少每月一個(gè)階段----并沒有預(yù)防復(fù)發(fā)的效果，雖然它可能延遲下次發(fā)作(Frank等,1990)。

　　癥狀冒出(SymptomBreakthrough)

　　在持續(xù)/維持治療中，約10%至20%的病人報(bào)告有抑郁癥狀。沒有完全緩解，出現(xiàn)殘留癥狀，強(qiáng)烈地提示復(fù)發(fā)的傾向性，藥物應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用(Paykel等,1995)，在絕大多數(shù)情況下，癥狀冒出是短暫的、輕度的、自限的。需要的僅僅是支持和隨訪。但是假如癥狀冒出是嚴(yán)重的或時(shí)間延長，抗抑郁劑的治療應(yīng)當(dāng)再評(píng)價(jià)。如患者接受的藥物治療效應(yīng)與血濃度相關(guān)且治療窗狹窄，那么應(yīng)該檢查血藥濃度。

　　在后一種情況下，癥狀可能是由于中毒的結(jié)果，而不是缺乏療效的后果。假如不是這種情況，并且假如病人沒有接受最大治療劑量，那么，臨床醫(yī)師可能選擇向上加量。假如高劑量有效，就應(yīng)該維持直到治療終止。假如劑量調(diào)節(jié)失敗，或者假如病人已經(jīng)接受最大劑量，則合并用藥或換藥應(yīng)加以考慮。此時(shí)，臨床醫(yī)師可能想咨詢專家。

（實(shí)習(xí)編輯：潘熾彬）