(一)治療
1.藥物治療
(1)藥物治療的目的：主要為控制癥狀和解決生育要求，對(duì)非子宮內(nèi)膜異位癥所致的疼痛在不能確診時(shí)，為了排除異位病灶的影響，可以試用藥物抑制卵巢功能的方案。前已述及，30%～50%的子宮內(nèi)膜異位癥伴有不孕癥，對(duì)這一部分病人的治療目的主要是促進(jìn)生育能力。一般宜從破壞性最小而有效的方法開(kāi)始，若持續(xù)治療3～6個(gè)周期無(wú)效，進(jìn)一步可考慮較為復(fù)雜的治療方案，IVF-ET等助孕技術(shù)可作為最后的選擇。
(2)藥物治療的方法：藥物治療包括對(duì)癥治療和激素抑制療法，前者適用于病變局限在Ⅰ～Ⅱ期有慢性盆腔疼痛，無(wú)生育要求者，對(duì)癥治療可能使病情發(fā)展，或?qū)е虏辉?。使子宮內(nèi)膜萎縮的激素治療比使蛻膜化的治療效果好，且在假孕期間，垂體與卵巢功能的抑制強(qiáng)于假絕經(jīng)療法。用藥期間月經(jīng)中期的LH、FSH、P、E2水平均降低，外源性的雌/孕激素和子宮內(nèi)膜以及異位內(nèi)膜上相應(yīng)的受體結(jié)合，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮，水腫和蛻膜化等，繼而使病灶發(fā)生壞死吸收。
①雌激素/孕激素誘發(fā)假孕療法：
A.口服避孕藥。由Kistner于1958年首用，此法系持續(xù)服用高劑量的雌/孕激素，使產(chǎn)生一種高激素性的閉經(jīng)，其所產(chǎn)生的變化與妊娠期相似，故名假孕。各種口服避孕藥均可用來(lái)誘發(fā)假孕，其中以含高效孕激素類(lèi)制劑效果最好，如炔諾孕酮(左旋18甲基炔諾酮)0.5mg+炔雌醇(乙炔雌二醇)0.05mg等。
用法：每天1片，持續(xù)6～9個(gè)月，每次突破性出血后增加1片，至閉經(jīng)為止，有效劑量因人而異。療效：癥狀的緩解取決于能否誘發(fā)閉經(jīng)。部分患者在治療的開(kāi)始，病灶可擴(kuò)大，癥狀加重，以后逐步減輕。此法效果較達(dá)那唑(danazol)，GnRHa的效果為差。其不良反應(yīng)和禁忌證與避孕藥相同。
B.孕激素：?jiǎn)斡萌斯ず铣傻脑屑に?，通過(guò)抑制垂體促性腺激素的分泌，造成無(wú)周期性的低雌激素狀態(tài)，還可與細(xì)胞內(nèi)的孕酮和雄激素受體結(jié)合，直接對(duì)異位病灶起抗雌激素作用。人工合成的孕激素與內(nèi)源性雌激素共同起作用，造成高孕激素性的閉經(jīng)和蛻膜化，形成假孕。但由于內(nèi)源性雌激素水平波動(dòng)，容易發(fā)生突破性出血，可加用少量雌激素以形成典型的假孕。此法可用于達(dá)那唑(danazol)、GnRHa禁忌者。常用的人工合成孕激素制劑可分為兩大類(lèi)：一為C-2l類(lèi)孕激素，如甲羥孕酮(MPA)等;一為C-19類(lèi)孕激素，如孕三烯酮(內(nèi)美通)等，后者的雄性素作用較強(qiáng)。
用法：醋酸甲羥孕酮 (MPA)40mg/d或炔諾酮(nore-thindrone)30mg/d或醋酸炔諾酮(norethindrone acetate)15mg/d。晚期無(wú)生育要求又有手術(shù)禁忌證的患者，可用長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮(depot-MPA)100～200mg，每月1次。孕三烯酮(內(nèi)美通)1.25～2.5mg，每周2次，用6個(gè)月。
不良反應(yīng)：較雌/孕激素聯(lián)合用藥少，醋酸甲羥孕酮(depo-MPA)具有吸收和排泄緩慢的特點(diǎn)，故適用于防止殘留病灶的復(fù)發(fā)。但因藥物吸收不穩(wěn)定可引起不規(guī)則出血。亦不適用于在治療后短期內(nèi)有生育要求者。孕三烯酮(內(nèi)美通)的不良反應(yīng)為體重增加(平均增加2.1kg)、頭痛、多汗、多毛和不規(guī)則出血，停藥后可自然恢復(fù)。
②達(dá)那唑(danazol)：20世紀(jì)70年代中期開(kāi)始用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，至今仍為許多國(guó)家首選的藥物。它是一種甾體衍化物，結(jié)構(gòu)上類(lèi)似雄激素，17α-乙炔睪酮，經(jīng)腸胃道迅速吸收并迅速代謝，由尿及糞便排泄?？诜?00mg后2h達(dá)到血液最高濃度(200μg/ml)，平均半衰期為28h，單次口服400mg后，60h血漿濃度降至27.5ng/ml。
A.作用機(jī)制：
a.可與多種受體結(jié)合，因而具有多方面的功能，在周?chē)h(huán)內(nèi)可與性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)結(jié)合，降低SHBG水平，使游離睪酮升高。在靶細(xì)胞內(nèi)可與雄激素受體結(jié)合，達(dá)那唑-激素受體復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，合成新的蛋白質(zhì)。
b.取代孕激素和可的松與皮質(zhì)類(lèi)固醇結(jié)合球蛋白結(jié)合。
c.與細(xì)胞內(nèi)雌激素不發(fā)生結(jié)合。
d.通過(guò)與甾體物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)活性酶，抑制腎上腺與卵巢甾體生成酶的作用。
e.在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH，LH峰，降低兩者的基礎(chǔ)水平，并直接作用于卵巢，抑制卵巢甾體生成能力并降低周?chē)h(huán)中的甾體水平，導(dǎo)致在位和異位內(nèi)膜萎縮。
f.可直接與子宮內(nèi)膜的雄激素和孕激素受體結(jié)合，抑制內(nèi)膜細(xì)胞的增生。
g. 達(dá)那唑的免疫調(diào)節(jié)作用，體外研究顯示達(dá)那唑可通過(guò)睪丸素、孕激素和糖皮質(zhì)激素受體，影響細(xì)胞內(nèi)鈣及cAMP/cGMP而發(fā)揮作用。經(jīng)達(dá)那唑治療后，體內(nèi)自身抗體水平明顯下降，同時(shí)體內(nèi)免疫球蛋白IgG，IgM，IgA的含量也下降。近年來(lái)研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥病人外周血中巨噬細(xì)胞能促進(jìn)自身子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增生，在加入達(dá)那唑后，細(xì)胞增生作用明顯受到抑制。
B.用法：月經(jīng)第1天，達(dá)那唑200mg，3～4次/d，或12mg/(kg·d)，持續(xù)6～9個(gè)月。在閉經(jīng)開(kāi)始后，可減為600mg/d，用藥期間，血清E2水平維持在20～50pg/ml。療程長(zhǎng)短取決于個(gè)體的反應(yīng)和疾病的分期，對(duì)僅有腹膜種植而無(wú)內(nèi)膜異位瘤者，一般3～4個(gè)月的閉經(jīng)已足夠使病灶完全退化。<3cm的內(nèi)膜瘤，療程可延長(zhǎng)至6個(gè)月，>3cm時(shí)，常需6～9個(gè)月的療程，但通常病變不能徹底消失，可用外科手術(shù)清除之。
C.效果：治療效果決定于用藥的劑量和血清E2反應(yīng)的卵巢抑制程度。隨著用藥后閉經(jīng)的開(kāi)始癥狀即出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后約90%癥狀完全消失，腹腔鏡下治愈率為70%～90%。妊娠率在800mg/d時(shí)為50%～83%。停藥1年的復(fù)發(fā)率為23%，表明存在有殘余病灶，以后每年的復(fù)發(fā)率為5%～9%。
D.不良反應(yīng)：
③他莫昔芬(三苯氧胺TAM):是一種非甾體類(lèi)的雌激素拮抗藥。當(dāng)具有正常卵巢功能的婦女服用他莫昔芬(TAM)時(shí)，可與雌激素競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體，降低雌激素的效應(yīng)，并可刺激孕激素的合成，而起到抗雌激素作用。當(dāng)卵巢功能低下時(shí)，他莫昔芬(TAM)表現(xiàn)為弱雌激素作用。
用法：每次10mg，2～3次/d，連續(xù)服用3～6個(gè)月。
副作用：為潮熱，惡心，嘔吐，水腫，陰道炎和抑郁等雄激素反應(yīng)，但反應(yīng)比達(dá)那唑輕。長(zhǎng)期應(yīng)用可能對(duì)子宮內(nèi)膜起雌激素的刺激作用，而引起子宮內(nèi)膜增生，甚至子宮內(nèi)膜惡變等。故應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，有高危的對(duì)象應(yīng)選用其他方法。
④孕三烯酮(內(nèi)美通)：又名三烯睪諾酮(R-2323)。為19-去甲睪酮的衍生物，20世紀(jì)80年代開(kāi)始用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。它具有復(fù)雜的激素與抗激素的特性，因而也是一種適合治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物。研究表明孕三烯酮(內(nèi)美通)通過(guò)與調(diào)節(jié)基因表達(dá)的特異受體結(jié)合而對(duì)靶組織起作用，它可抑制垂體FSH與LH的分泌，與孕激素受體有強(qiáng)的結(jié)合能力，并能與雄激素受體結(jié)合，其雄激素作用與炔諾酮相似。對(duì)雌激素受體結(jié)合的作用微弱。
用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始，每次2.5mg，每周口服2次，持續(xù)6個(gè)月。
效果：A.疼痛消失：在治療的第1個(gè)月，60%婦女疼痛減輕或消失，治療4個(gè)月90%的癥狀有所改善;B.AFS評(píng)分：Mettler報(bào)道孕三烯酮(內(nèi)美通)治療6個(gè)月后AFS評(píng)分從治療前的平均15.5分降至2.0分，表明病情明顯縮小;C.妊娠率：治療后24個(gè)月的妊娠率為60%左右，略高于達(dá)那唑;D.復(fù)發(fā)率：12%～17%。
⑤GnRHa：人工合成的GnRHa類(lèi)似物具有兩種特性，即對(duì)垂體的GnRH受體有高度的親和力，并可抵抗內(nèi)肽酶的降解而延長(zhǎng)半衰期，長(zhǎng)效制劑可維護(hù)4周的有效濃度。在應(yīng)用的早期，認(rèn)為此化合物有促進(jìn)妊娠的作用，故命名為GnRH促效劑，后來(lái)明確在用藥2周后，可出現(xiàn)短暫的FSH、LH升高，繼之急劇下降調(diào)節(jié)作用。
藥物的療效因個(gè)體而不同，劑量可有增減，一般而言，由于鼻腔充血噴鼻的吸收常不穩(wěn)定。療程以6個(gè)月為宜，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低雌激素狀況時(shí)，療程相應(yīng)縮短。治療效果與達(dá)那唑相近。癥狀完全緩解率>50%，部分緩解率>90%，病灶縮小及腹腔鏡評(píng)分減少約50%。
副反應(yīng)：主要為垂體-卵巢軸功能低下，雌激素水平降低所引起的類(lèi)似絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，如潮熱、多汗、血管舒縮不穩(wěn)定、乳房縮小、陰道干燥為常見(jiàn)的反應(yīng)，占90%左右，一般不影響繼續(xù)用藥。嚴(yán)重雌激素減少(E2<20pg/ml)，可增加骨中鈣的吸收而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，其嚴(yán)重程度不一致，多于停藥后恢復(fù)。原有偏頭痛和抑郁者不宜應(yīng)用，以免加重原有癥狀。用藥期宜定期檢測(cè)E2水平來(lái)指導(dǎo)用藥劑量，至于E2需到何種水平才能表明用藥的最佳劑量，以及臨床療效是否與激素低下的嚴(yán)重程度一致等問(wèn)題，目前尚不甚清楚。Barbieri報(bào)道不同組織的雌激素閾值不一，根據(jù)子宮內(nèi)膜對(duì)達(dá)那唑的反應(yīng)，在治療期間E2濃度以20～60pg/ml為宜。
⑥米非司酮：又名RU-486。為人工合成19-去甲基睪酮的衍生物。米非司酮(RU-486)治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用機(jī)制主要是其抗孕激素作用，用藥后造成閉經(jīng)，使病灶萎縮。不良反應(yīng)輕，療效好，是一種頗有希望的治療方法。
用法：50mg/d，連續(xù)6個(gè)月，在用藥的第1個(gè)月即閉經(jīng)，用藥期間癥狀消失，約50%患者雄激素保持在生理水平。國(guó)內(nèi)試用低劑量，10mg/d連續(xù)90天，亦獲滿(mǎn)意療效。其療效與達(dá)那唑和GnRHa相近。
不良反應(yīng)：主要為抗皮質(zhì)激素的反應(yīng)，其他副作用有惡心，嘔吐，頭暈和疲倦等。
(3)各種藥物的比較：
①療效比較：各藥治療后，絕大多數(shù)異位癥患者均能消除疼痛，達(dá)到很高的癥狀緩解率，對(duì)改善體征則以布舍瑞林(buserelin)效果最好，其使卵巢巧克力囊腫縮小的療效顯著優(yōu)于達(dá)那唑或孕三烯酮(內(nèi)美通)(P<0.01)(表8，9)。AFS評(píng)分下降的療效，僅見(jiàn)于用布舍瑞林(buserelin)皮下注射治療重度異位癥組，由治療前(18.5±1.6)分降至治療后(14.O±2.8)分，差異有極顯著意義(P<0.005)。
②不良反應(yīng)比較：各種藥物的作用機(jī)制與其不良反應(yīng)有關(guān)。孕激素類(lèi)現(xiàn)已少用，國(guó)外普遍采用雄激素衍生物或GnRH增效劑。雄激素衍生物的主要不良反應(yīng)為肝功能損害和雄激素樣反應(yīng)，其中孕三烯酮(內(nèi)美通)引起的體重增加、皮脂溢、痤瘡、多毛顯著較達(dá)那唑?yàn)檩p。
GnRH增效劑則僅表現(xiàn)為圍絕經(jīng)期癥狀。無(wú)論何種副反應(yīng)，停藥后均可消失。
③藥物療效與組織學(xué)關(guān)系的研究20余年來(lái)，治療異位癥的新藥相繼問(wèn)世，顯示其良好的前景。但不論采用何種藥物，總有10%～20%的患者不能獲得療效。其原因歸納有如下幾種假說(shuō)：
A.由于病變周?chē)w維化，使藥物不能到達(dá)局部。
B.光鏡和電鏡證明，異位子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)和正常子宮內(nèi)膜不盡相同，病灶處常僅見(jiàn)間質(zhì)，而無(wú)腺上皮。
C.異位內(nèi)膜細(xì)胞可能有其本身的基因程序，而內(nèi)分泌影響僅是繼發(fā)的，且因個(gè)體細(xì)胞分化程度不同，使效應(yīng)不一。
D.異位內(nèi)膜中甾體激素受體數(shù)目低下。異位內(nèi)膜不像正常子宮內(nèi)膜受內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，從而可能導(dǎo)致其內(nèi)分泌依附性不足。
藥物治療雖在臨床取得良好療效，但任何一種藥物均還存在一個(gè)問(wèn)題，即停藥后的復(fù)發(fā)。為此，Donnez對(duì)201例異位癥分為5組：達(dá)那唑、利奈孕酮(炔雌烯醇)、孕三烯酮(內(nèi)美通)、布舍瑞林(buserelin)鼻腔吸入和布舍瑞林(buserelin)皮下注射進(jìn)行治療，并有32例對(duì)照。治療6個(gè)月后，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位殘余病灶作組織學(xué)檢查。結(jié)果97%～100%病例切片中，仍能看到子宮內(nèi)膜腺上皮，其中46%～84%為活動(dòng)性子官內(nèi)膜異位癥，此與很多文獻(xiàn)報(bào)告不同。5組中以布舍瑞林(buserelin)皮下注射治療后的活動(dòng)性病變率最低，但均顯著高于臨床報(bào)道的藥物治療后復(fù)發(fā)率(30%～40%)。
2.手術(shù)治療
(1)開(kāi)腹手術(shù)治療：外科手術(shù)是惟一可以根治本病的手段。由于腹腔鏡的普及使用，使得本病得以早期診斷，加上其與不孕的密切關(guān)系，因此對(duì)年輕而又有生育要求的患者來(lái)說(shuō)，保守性外科治療越來(lái)越顯得重要。
保守性手術(shù)治療的目的大致有以下幾點(diǎn)：
①清除病灶和粘連;
②恢復(fù)正常解剖關(guān)系;
③止血;
④非創(chuàng)傷性和整形手術(shù)。
手術(shù)指征：
①疼痛：疼痛指慢性盆腔痛、性交痛和痛經(jīng)。疼痛的程度與病變的RAFS分級(jí)無(wú)關(guān)，而與病灶的深度和范圍相關(guān)，故摘除卵巢或抑制卵巢的功能可以治療疼痛，摘除病灶也可有效的治療疼痛。
②包塊：因卵巢異位囊腫或闊韌帶內(nèi)的異位包塊，子宮直腸陷凹內(nèi)的異位結(jié)節(jié)和粘連的子宮而行腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其中約0.04%為惡性腫瘤，故應(yīng)根據(jù)患者的年齡、包塊大小和性質(zhì)、患病時(shí)間及B超診斷等仔細(xì)選擇病人。包塊大小與性質(zhì)有關(guān)，據(jù)報(bào)道<5cm者，約1%為惡性;5～10cm者，有11%為惡性;>10cm者，惡性占72%。
③不孕：子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者，手術(shù)是否為首選治療意見(jiàn)不一致，如對(duì)僅有色素沉著的極早期病變或小的異位灶，手術(shù)能否改善受孕率和減輕疼痛，意見(jiàn)不一，反對(duì)的意見(jiàn)認(rèn)為表淺部位的手術(shù)非但無(wú)效，相反還會(huì)造成粘連等不良后果，且顯微病灶又無(wú)法徹底清除。而主張施行手術(shù)治療的意見(jiàn)則認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕癥的發(fā)病率確實(shí)高于正常婦女，及時(shí)施行腹腔鏡檢在確診本病的同時(shí)，還可發(fā)現(xiàn)其他不孕的原因，并進(jìn)行必要的治療，如伴有疼痛者則更應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)。
剖腹手術(shù)操作同常規(guī)外科手術(shù)。
(2)腹腔鏡手術(shù)治療：腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)為方便，恢復(fù)快，損傷小且經(jīng)濟(jì)。
①表淺異位病灶的處理：小而表淺的病灶可用單極或雙極電凝，熱凝或氣化，盡量將病灶提起，以免損傷周?chē)M織。如能將病灶去除后加凝固效果最好。大的病灶可行鈍性分離，繼而用剪刀或激光在周?chē)恼８鼓ど线M(jìn)行操作。
②子宮直腸陷凹封閉的處理：子宮直腸陷凹封閉提示有直腸陰道深部的病灶。子宮直腸陷凹部分封閉時(shí)，直腸膨起與骶韌帶粘連并與子宮相連。部分封閉表示腹膜下有深層種植病灶，使直腸位置改變。當(dāng)直腸子宮陷凹完全封閉時(shí)，常與周?chē)鞴僬尺B。施行手術(shù)前應(yīng)首先明確患者的治療目的，如為解除疼痛，則應(yīng)將病灶整塊切除。如因不孕，則需以恢復(fù)子宮、輸卵管和卵巢的解剖和生理功能為主。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)鄰近器官的解剖，無(wú)論用什么種類(lèi)的手術(shù)處理異位病灶，均應(yīng)從表淺到深層，并盡量將病灶提起，以免損傷鄰近器官。最后盡可能地將創(chuàng)面進(jìn)行腹膜化，預(yù)防術(shù)后粘連。
③卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(巧克力囊腫)手術(shù)：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥的50%～70%。其病變表現(xiàn)與其他部位不同，在同一個(gè)囊腫內(nèi)可以表現(xiàn)不同的組織成分，如囊腫上皮、輸卵管纖毛上皮、子宮內(nèi)膜和間質(zhì)組織，和吞噬有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。
A.腹腔鏡下卵巢內(nèi)膜異位囊腫穿刺術(shù)：為最簡(jiǎn)單的手術(shù)，適用于小的或粘連緊密不能剝離的囊腫。操作步驟如下：a.于囊腫最突出點(diǎn)進(jìn)行穿刺;b.吸出囊內(nèi)液體;c.將囊內(nèi)和盆腔內(nèi)沖洗干凈;d.電凝或激光破壞囊壁。
B.卵巢異位內(nèi)膜瘤開(kāi)窗術(shù)：a.于囊腫最突出點(diǎn)行一電凝帶，b.沿電凝帶作一切口;c.吸除囊內(nèi)物，沖洗干凈;d.電凝切口邊緣止血，保留切口開(kāi)放;e.沖洗。
C.囊壁剝離：a.于囊腫最突出點(diǎn)行一電凝帶，沿電凝帶作一切口;b.清除囊內(nèi)容物，邊操作邊沖洗和吸引;c.分離囊壁與卵巢皮質(zhì);d.用抓鉗抓住囊壁，順一個(gè)方向扭轉(zhuǎn);e.囊壁全部扭除后，電凝止血;f.切口保留開(kāi)放或縫合;g.如囊壁與卵巢不易分離時(shí)，找到分界線，用抓鉗夾住囊壁提起，看清分界面，用尖頭電凝或激光仔細(xì)進(jìn)行分離。
D.卵巢部分切除術(shù)：囊腫較大，粘連較緊，不能剝離干凈時(shí)，可考慮卵巢部分切除術(shù)。操作步驟如下a.于囊腫底部與卵巢交界處，電凝或激光切割囊腫;b.盡量保留正常卵巢組織;c.如估計(jì)保留的卵巢組織過(guò)少，可留下部分囊壁;d.電凝殘留囊壁，以防復(fù)發(fā);e.縫合卵巢。
E.卵巢摘除術(shù)：僅用于卵巢組織已完全被異位內(nèi)膜組織破壞，且粘連嚴(yán)重?zé)o法行卵巢部分切除的情況下。手術(shù)操作與其他卵巢囊腫摘除相同;a.抓鉗提起卵巢，暴露囊腫蒂部;b.于蒂部結(jié)扎3次;c.于第2、3結(jié)之間電凝切割下囊腫;d.電凝蒂部止血和防止粘連;e.囊壁可換大號(hào)穿刺器取出，必要時(shí)可先搗碎后再取出。
3.藥物與外科聯(lián)合治療 子宮內(nèi)膜異位癥的保守治療有3種方法：手術(shù)，藥物抑制和二者合并應(yīng)用。治療方式的選擇一般取決于疼痛，不孕和病變的嚴(yán)重程度。當(dāng)前，腹腔鏡已在成為所有微小病變，絕大多數(shù)輕癥病變和多數(shù)中到重度病變的首選治療方法，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為相當(dāng)一部分患者仍需要合并藥物治療。
外科治療可恢復(fù)正常解剖關(guān)系，去除病灶并同時(shí)分離粘連，但也有不足之處，如術(shù)后的粘連可能導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重的粘連使病灶徹底清除，顯微鏡下和深層的病灶無(wú)法看到，術(shù)后的并發(fā)癥有時(shí)難以避免等。藥物治療雖有較好的療效，但停藥后短期病變可能復(fù)發(fā)，致密的粘連妨礙藥物到達(dá)病灶內(nèi)而影響療效。多年來(lái)，一直采用手術(shù)前后的藥物治療，理想的措施是在用藥后的3～6個(gè)月無(wú)效時(shí)，行二次腹腔鏡檢以明確原因，及時(shí)治療。術(shù)后的粘連是影響手術(shù)效果的主要原因，術(shù)前應(yīng)用達(dá)那唑或GnRHa，在低雌激素的作用下，腹腔內(nèi)充血減少，毛細(xì)血管充血和擴(kuò)張均不明顯，有利于手術(shù)的摘除。同時(shí)，腹腔液容量減少且清亮，其中纖維蛋白含量降低，使粘連易于剝離，卵巢異位囊腫易于剝離。腹腔內(nèi)的上述改變，還可以預(yù)防術(shù)后粘連形成。
術(shù)后應(yīng)用1～2個(gè)月的藥物，可以抑制手術(shù)漏掉的病灶，預(yù)防手術(shù)后的復(fù)發(fā)。輕度子宮內(nèi)膜異位癥的病灶清除后，可用不同抑制性藥物，因在手術(shù)后腹腔內(nèi)環(huán)境改變，有利于生育力的恢復(fù)，多數(shù)手術(shù)后的妊娠發(fā)生在手術(shù)后的1年以?xún)?nèi)，在此期間可以考慮誘發(fā)排卵治療，促進(jìn)生育。手術(shù)后6～12個(gè)月仍未妊娠，在找出不孕的原因的同時(shí)，可給予抑制子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療。
4.治療方法的選擇 子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法很多，主要根據(jù)病人的年齡、不孕時(shí)間長(zhǎng)短、癥狀嚴(yán)重度、病變范圍以及RAFS分期來(lái)做出選擇。目前認(rèn)為，病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和甾體激素受體測(cè)定對(duì)選擇治療方法將日顯重要。
(1)治療決策前的考慮：
①自然病程：傳統(tǒng)觀念是隨著時(shí)間的推移，異位內(nèi)膜種植物數(shù)目及大小進(jìn)行性增加。Buttram和Betts未能證實(shí)病人的年齡和疾病嚴(yán)重程度之間有顯著聯(lián)系，此種間接證據(jù)使人推測(cè)并非所有異位癥病人病情皆有進(jìn)行性加劇的特點(diǎn)。Thomas和Cooke(1987)報(bào)道前瞻性用安慰劑對(duì)照研究，在安慰劑應(yīng)用前后用腹腔鏡確定病變范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用安慰劑6個(gè)月后，病情確有進(jìn)行性加重;但在17例輕微、輕度異位癥中，4例用安慰劑后，病變完全消除。提示輕癥病例有可能自然痊愈，但尚需進(jìn)一步評(píng)估確定。如能預(yù)測(cè)何種病例不治會(huì)加劇，何種病例不治可能好轉(zhuǎn)，將對(duì)抉擇治療方案有重大價(jià)值。
②疾病嚴(yán)重度：首先要考慮的是盆腔器官是否受損和粘連，因?yàn)槿魏我环N激素治療均不能使粘連松解、輸卵管復(fù)通，即藥物對(duì)解剖結(jié)構(gòu)變化不可能改善。相反，手術(shù)不但能去除內(nèi)膜異位病灶，且可糾正異位癥引起不孕的機(jī)械性因素，故是兼治不孕的合理選擇。
病變廣泛的異位癥患者應(yīng)采取手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)臨床分期而定。是否僅用手術(shù)一項(xiàng)或與藥物聯(lián)用雖有爭(zhēng)論，但大多主張圍手術(shù)期用藥，尤以布舍瑞林(buserelin)最好。
③年齡與生育狀況：病人主訴不孕時(shí)，考慮年齡因素尤為重要。對(duì)十分年輕的異位癥患者，一系列藥物治療是合適的;但對(duì)年齡稍大(30歲左右)的婦女，藥物治療可能是浪費(fèi)時(shí)間，此時(shí)采取手術(shù)治療更為實(shí)際;年齡更大的婦女(40歲以上)，如已完成生育，但要求避免卵巢早衰，按布舍瑞林(buserelin)建議可切除子宮和異位灶，保留全部或部分卵巢組織，以維持內(nèi)分泌功能。接近絕經(jīng)期病人(45歲以上)，可行藥物治療使能渡過(guò)更年期，卵巢功能衰退后異位癥常能自愈。但對(duì)重度患者或伴有生殖器其他病變時(shí)，宜行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。如保留一側(cè)卵巢，可能激活殘存的異位內(nèi)膜而使癥狀再發(fā)，故術(shù)后應(yīng)給予藥物治療3～6個(gè)月。
④形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：由于異位內(nèi)膜的基本組織結(jié)構(gòu)和正常子宮內(nèi)膜相似，致使人們簡(jiǎn)單地設(shè)想，子宮內(nèi)膜異位癥就是異位的子宮內(nèi)膜。事實(shí)上，異位內(nèi)膜和自身子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)及生物化學(xué)所見(jiàn)常有不同：
A.異位內(nèi)膜分化程度不一，分化不成熟者對(duì)性激素不敏感，尤其對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)。因此異位內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜對(duì)內(nèi)源性卵巢激素的效應(yīng)可能不同步，而使兩者的組織不完全一致。
B.異位內(nèi)膜代謝功能較差，不論在其腺上皮、表面上皮或螺旋小血管內(nèi)皮中，堿性磷酸酶活性均較子宮內(nèi)膜為弱。異位內(nèi)膜表面上皮及吞噬細(xì)胞中酸性磷酸酶活性明顯增加，酸性磷酸酶為溶酶體酶，由此提示細(xì)胞內(nèi)分解代謝和自溶作用增強(qiáng)。
C.胞漿和胞核內(nèi)ER、PR水平及周期性變化也顯然有別，異位內(nèi)膜中ER及PR水平較自身子宮內(nèi)膜低，且通常只存在一種性激素受體。
利用此種差異可能預(yù)測(cè)異位癥患者對(duì)治療的反應(yīng)，估計(jì)對(duì)激素治療無(wú)效應(yīng)者，應(yīng)采取手術(shù)治療。
(2)治療方法的選擇：
①期待治療：對(duì)輕微或輕度異位癥患者，一些學(xué)者建議行期待治療。Schenken和Malinak報(bào)道75%(12/16)輕度異位癥未經(jīng)治療者，在1年內(nèi)受孕，而經(jīng)保守性手術(shù)者的妊娠為72.4%(21/25)。Seibel等前瞻性研究結(jié)果，19例輕微異位癥中，13例在觀察1年內(nèi)受孕，妊娠率為68%;與此相比，13例用達(dá)那唑治療6個(gè)月再觀察半年者，僅5例受孕，妊娠率為38%。目前認(rèn)為如患者年輕，病變輕微，經(jīng)腹腔鏡診斷后，可觀察等待6～9個(gè)月，因30%～60%此種患者雖未治療也可受孕。
②藥物治療：現(xiàn)已有多種藥物可供應(yīng)用，根據(jù)年齡、孕育史及病情輕重做出選擇。今后如能用形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定治療方式，將比現(xiàn)在采取的其他標(biāo)準(zhǔn)更起主導(dǎo)作用，有望于達(dá)到合適治療、提高療效的目的。
③手術(shù)治療：自從新技術(shù)的推廣應(yīng)用，包括顯微外科技術(shù)、腹腔鏡和激光手術(shù)，使手術(shù)治療地位日顯重要。
不孕是異位癥的主要癥狀之一，生育力的恢復(fù)是評(píng)估療效的重要標(biāo)志。Olive和Martin復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)異位癥病人采用各種方法治療后的生育率進(jìn)行比較，結(jié)果為：A.輕度異位癥的治療不能證明何種方法最優(yōu)越。B.重度異位癥以無(wú)損傷性顯微手術(shù)和腹腔鏡激光術(shù)成功率最高。C.期待療法和藥物治療的累積妊娠率(生命表法)因分期期別顯然不同，期別晚者妊娠率低;而顯微手術(shù)或腹腔鏡激光術(shù)后妊娠率與期別無(wú)明顯關(guān)系。
④個(gè)體化治療：異位癥患者個(gè)體化治療是最合理的方法。
A.異位癥伴不孕：
a.不孕癥伴輕微或輕度異位癥，如患者年輕、無(wú)癥狀、病變輕可試行期待療法，但應(yīng)充分估價(jià)其他不孕因素并糾正之。如仍未妊娠，采用經(jīng)驗(yàn)治療即藥物治療或保留功能性手術(shù)。年齡較大者，期待療法或長(zhǎng)期激素治療不合適，保守性手術(shù)為首選。如以上方法失敗，可輔加促進(jìn)生育措施，根據(jù)情況采用子宮直腸陷凹受精、配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)或體外受精(IVF)。
b.不孕癥伴中或重度異位癥，因存在盆腔粘連，治療方法與上不同。聯(lián)合治療應(yīng)用最廣泛，但年齡較大病人需及早手術(shù)，只能考慮短期的圍手術(shù)期藥物治療。術(shù)后受孕失敗時(shí)，輔助生育措施是進(jìn)一步的可能選擇，根據(jù)病變及具體條件決定方法，多半需作IVF。
B.異位癥伴盆腔疼痛：
a.要求生育患者：輕微或輕度病變時(shí)，參考年齡因素可選用藥物治療或保守性手術(shù)。較嚴(yán)重病變婦女則最好采用聯(lián)合治療，必要時(shí)作骶前神經(jīng)切除術(shù)，以解除盆腔疼痛。
b.無(wú)生育要求患者：輕度患者可用非激素藥物，目的僅為止痛，也可以應(yīng)用激素治療。較嚴(yán)重病變婦女常需聯(lián)合治療，因?yàn)閱斡眉に匕Y狀不易完全緩解。根治性手術(shù)通常作為二線治療，如異位癥病程已被藥物控制，則保留卵巢功能更為可能。
⑤復(fù)發(fā)病例的治療：治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率各家報(bào)道不一，為16%～52%。復(fù)發(fā)病例的治療和初治病例一樣，仍是根據(jù)病人的癥狀以決定治療原則。藥物治療可以控制疾病的發(fā)展，同時(shí)可用重建手術(shù)去除殘余病變和糾正解剖學(xué)異常。
(二)預(yù)后
子宮內(nèi)膜異位癥為良性疾患，但作為“惡性”，治療十分棘手，除根治性手術(shù)外幾無(wú)治愈的可能，對(duì)此患者及醫(yī)師應(yīng)有足夠的思想準(zhǔn)備。