腦性癱瘓

(一)發(fā)病原因
腦性癱瘓的病因復雜，包括遺傳性和獲得性。后者又分為出生前、圍生期及出生后病因等，許多患兒找不到明確的病因。據Ellenberg統(tǒng)計，分娩過程損傷致病占60%～65%，產前原因占30%～40%，產后原因約占12%。
1.出生前病因 包括胚胎期腦發(fā)育畸形、先天性腦積水、母親妊娠早期重癥感染(特別是病毒感染)、嚴重營養(yǎng)缺乏、外傷、中毒(如妊娠毒血癥)及放射線照射等，遺傳因素在發(fā)病中的作用不明顯。
2.圍生期病因 病例分析表明，早產是腦性癱瘓的確定病因。美國每年約出生5萬個體重不足1500g的早產兒，在85%的存活者中，5%～15%患大腦性癱瘓，25%～30%出現學齡期精神障礙(Volpe，1989)。分娩時間過長、臍帶繞頸、胎盤早剝、前置胎盤、羊水堵塞及胎糞吸入等所致胎兒腦缺氧，難產或過期嬰兒產程過長，產鉗損傷及顱內出血等均是常見的圍生期病因。母子血型不合或其他原因引起的新生兒高膽紅素血癥，如血清未結合膽紅素>340μmol/L可能發(fā)展為膽紅素腦病而引起大腦性癱瘓。
3.出生后病因 包括各種感染、外傷、中毒、顱內出血及重癥窒息等。Russman統(tǒng)計腦性癱瘓的高危因素包括母親產前患癲癇、甲狀腺功能亢進及毒血癥等，妊娠末期3個月內出血事件，產期宮縮無力、胎盤早剝、前置胎盤及臀位產等，嬰兒早產、出生體重低、產時缺氧窒息及出生時Apgar評分10min內<3分等。國內腦性癱瘓多發(fā)生于早產、出生體重低、產時缺氧窒息及產后黃疸的嬰兒。
(二)發(fā)病機制
人體正常肌張力調節(jié)及姿勢反射的維持有賴于皮質下行纖維抑制作用與周圍Ⅰa類傳入纖維易化作用的動態(tài)平衡，如皮質下行纖維束受損，下行抑制作用必然減弱，周圍傳入纖維的興奮作用相對增強，可出現痙攣性運動障礙和姿勢異常。感知能力如視、聽能力受損可使患兒智力低下，基底節(jié)受損可導致手足徐動癥，小腦受損可發(fā)生共濟失調等。
腦性癱瘓的特殊病理改變有兩類：
①出血性損害，可見室管膜下出血或腦室內出血，多見于妊娠不足32周的未成熟兒，可能因為此期腦血流量相對較大，血管較脆弱，血管神經發(fā)育不完善，調節(jié)腦血流量的能力較差;
②缺血性損害，如腦白質軟化、皮質萎縮或萎縮性腦葉硬化等，多見于缺氧窒息的嬰兒。
近年來國外多采用病因分類，主要分為以下3種：
1.早產兒基質(室管膜下)出血，是大腦半球Monro孔水平尾狀核附近出血，恰位于室管膜下細胞生發(fā)基質中，常累及雙側且不對稱。
室管膜下出血區(qū)由豆紋動脈、脈絡膜動脈及Heubner回返動脈供血，靜脈血經深靜脈引流入Galen靜脈。約25%的室管膜下基質出血分為小腔隙，其余破入側腦室或鄰近腦組織。一組連續(xù)914例的新生兒剖檢顯示，284例出現室管膜下出血，占總數的31%，均為低體重兒。室管膜下出血的病因和機制不清，可能與基質層薄壁靜脈壓力顯著增高、缺乏足夠的支持組織有關，血壓或靜脈壓增高可能與早產兒肺部病變有關。
2.腦室旁白質軟化，是發(fā)生于皮質支與深穿支動脈分水嶺區(qū)的白質帶狀壞死，位于側腦室側部和后外側部，可涉及枕部視輻射和放射冠感覺運動纖維。瑞典調查報告顯示，55%的痙攣性雙側癱瘓早產兒系因室管膜下出血、白質軟化或二者并存。患兒常有腦性雙側癱瘓和智力障礙，運動障礙常重于認知及言語功能障礙，見于1/3的室管膜下出血病例，也可發(fā)生于低血壓和呼吸困難的早產兒或足月嬰兒。Chaplin等觀察了20例出血后腦積水患者，40%明顯運動障礙，60%以上的患兒智商低于85分。Victor等觀察了12例輕型病例，患兒生后平均體重為1.8kg，平均孕齡32.3周，僅1例遺留痙攣性雙側癱瘓，9例智商處于偏低與正常之間或正常智商范圍內，平均存活年齡8.5歲。
3.缺氧-缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy)是各種原因引起新生兒缺氧、缺血，導致腦部損害的臨床綜合征。雖然很多新生兒在圍生期都有過不同程度的窒息，但僅少數出現腦部損害。許多腦癱患兒也可平安度過圍生期，說明某些產前、產后致病因素也起重要作用。動物實驗證實，嬰兒剛出生后一段時間CNS耐受缺氧、缺血的能力是一生中最強的。只有當動脈氧分壓降至正常值的10%～15%時才發(fā)生腦損傷，其他臟器功能低下也會加劇腦損傷的程度，如心肌損傷和心律不齊引起低血壓。合理的解釋是缺氧-缺血性腦病通常發(fā)生在子宮內，而在嬰兒出生后表現出臨床癥狀。
缺氧-缺血性腦病的產前危險因素可能包括妊娠毒血癥、產前子宮出血或發(fā)育異常如微型嬰兒等。病因主要是產程異常和產前致病因素如子宮內缺氧、缺血等，以及母親精神發(fā)育異常、出生體重低于2000g、致命性畸形及臀位產等，約1/3的臀位產嬰兒無腦部異常。Nelson和Ellenberg觀察了189例腦性癱瘓患兒，21%有某種程度的窒息，其他與致病有關的因素包括母親患癲癇、同胞有運動功能障礙、2個或多個同胞早亡、母親患甲狀腺功能亢進、產前子癇或子癇等。足月腦性雙側癱瘓患兒的致病因素各異，近半數病例系妊娠毒血癥、營養(yǎng)不良性低體重、胎盤梗死及宮內窒息等所致。嚴重的新生兒窒息是足月或早產兒發(fā)生痙攣-肌張力障礙-共濟失調綜合征(spastic-myodystonic-ataxic syndrome)的重要原因，常伴癇性發(fā)作和精神狀態(tài)異常。
腦癱患兒無缺氧-缺血、基質出血及白質軟化等常見病因時，應考慮其他原因。對稱性腦穿通畸形腦缺損常位于一側額葉，可導致先天性偏癱，如病損位于雙側可有輕偏癱和嚴重精神發(fā)育障礙;腦積水性無腦畸形雙側大部分半球被一層膜所取代，僅保留顳葉下部、枕葉、丘腦和基底核，顱骨可完整或增大，患兒可存活數周、數月或幾年，可保存腦干的基本功能。