麻風

(一)發(fā)病原因
麻風分枝桿菌(Mycobacterium leprae)，簡稱麻風桿菌,為麻風的病原，屬分枝桿菌屬，呈微彎的棒狀，長1～8μm，寬0.3～0.5μm，無鞭毛及芽孢。革蘭染色及抗酸染色均呈陽性，常聚集成束或球狀排列。麻風桿菌的形態(tài)和染色性，可在細菌死后或經(jīng)治療后發(fā)生很大變化，如形成短桿狀、念珠狀等。麻風桿菌為細胞內(nèi)寄生菌，但除含有低水平的超氧歧化酶和過氧化物酶外，沒有其他胞內(nèi)寄生菌特有的觸酶。此酶能抵抗氧化和防止細菌被宿主清除。因而在組織中麻風桿菌死菌比例高，并呈多形性表現(xiàn)。麻風桿菌含有分枝菌酸、阿拉伯半乳聚糖和酚糖脂等主要成分。但研究證實都不是特異性的抗原成分，且無法達到完全不與其他分枝桿菌成分發(fā)生交叉反應，亦未能刺激機體產(chǎn)生有效的保護性抗體。因此，麻風桿菌的血清學鑒定較為困難。我國學者證實，由Convit 1972年提出的麻風桿菌染色時的抗酸性，可被純凈新鮮的吡啶提取2h而喪失，可作為與其他分枝桿菌鑒別時的重要參考指標。麻風桿菌對外界環(huán)境有一定的耐受力。在體外干的鼻分泌物中，可存活9天。組織中的麻風桿菌，在4℃條件下可保持7～10天活力不變。細菌適宜的生長繁殖溫度為27～30℃，故主要在人體體溫較低的體表皮膚、黏膜和淺表部位的外周神經(jīng)生長。麻風桿菌生長極為緩慢，傳代時間長達11～13天，迄今體外培養(yǎng)尚未成功。近年對麻風桿菌基因的研究揭示，與其他分枝桿菌相較，其基因中僅不足一半具有功能活性，而另一半以上為沒有活性或稱為假基因組成。此種衰變的基因可能為麻風桿菌生長繁殖緩慢和難于培養(yǎng)的主要原因。自1960年Shepard成功建立了小鼠足墊感染模型，相繼Rees于1966年采用免疫抑制小鼠接種麻風桿菌成功，Kirchheimer1971年建立了犰狳麻風感染模型，在麻風動物模型上獲得重大成績。這些動物模型雖然與人類麻風感染仍有相當差別，其達到足夠增菌時間需18～24個月的較長時間，但仍為麻風桿菌的微生物學、免疫學及生化特性研究，建立了良好的基礎。小鼠足墊感染模型已作為測定麻風桿菌耐藥性的標準實驗方法。
(二)發(fā)病機制
麻風分枝桿菌致病力不強，多數(shù)健康人對其有抵抗力，故受染者多而發(fā)病者少。麻風分枝桿菌為細胞內(nèi)寄生菌，故其發(fā)病更多與細胞免疫有關。機體對麻風分枝桿菌及其抗原物質(zhì)的免疫狀態(tài)及反應的不同，直接反映到發(fā)病后組織中的細菌狀態(tài)、免疫病理改變和患者的臨床表現(xiàn)上。一般麻風患者的體液免疫基本正常，能產(chǎn)生麻風抗體，但此種抗體不具有抗感染作用。瘤型麻風患者還可產(chǎn)生過量的麻風抗體。由于此抗體相應的抗原含有的主要成分為磷脂，與人體組織細胞中的磷脂成分具共同抗原性，成為引起臨床麻風性結節(jié)紅斑反應時，出現(xiàn)的皮膚、關節(jié)、神經(jīng)損害的基本原因。相反，麻風患者的細胞免疫常有不同程度的缺陷。根據(jù)其缺陷的程度，在臨床發(fā)病上表現(xiàn)為類似光譜一樣的連續(xù)變化疾病譜。如細胞免疫功能極度低下，對麻風分枝桿菌缺乏免疫反應，病理表現(xiàn)廣泛的皮膚損害并含有大量生長繁殖的麻風桿菌，即為臨床的瘤型麻風病理特點。如細胞免疫損傷僅輕到中度，對麻風桿菌尚有足夠的免疫反應，則臨床表現(xiàn)為皮損局限但較明顯，組織中少菌或無菌，伴有局限而明顯的周圍神經(jīng)炎，則為臨床另一極端的結核樣型麻風的特點。在這兩種極端型之間，尚有幾種居間的連續(xù)變化形式存在。兩個極端的患者通常較穩(wěn)定，而中間類型可因機體免疫狀態(tài)改變或病情變化向兩個極端方向演變。早期未定類麻風患者一部分可自愈，多數(shù)逐漸向其他各種臨床類型轉(zhuǎn)變。
麻風分枝桿菌侵入人體后首先被巨噬細胞吞入，經(jīng)處理后部分抗原成分表達于巨噬細胞膜表面，與巨噬細胞膜上的HLAⅡ類抗原DR、DP、DQ等協(xié)同，被T細胞識別后引起免疫反應。如免疫反應正常T細胞被活化后產(chǎn)生淋巴因子，促進巨噬細胞清除麻風桿菌，形成上皮樣細胞和朗漢斯細胞(Langerhan’s cell)。如免疫功能有缺陷，或HLA-DR抗原的表達位點受麻風桿菌感染后而改變，甚至出現(xiàn)表達障礙，導致T細胞不能識別，則免疫反應弱，無法清除麻風桿菌，病變彌漫廣泛，但免疫損傷輕微。病變處形成含大量麻風桿菌的麻風細胞或稱泡沫細胞，系由巨噬細胞感染大量含脂質(zhì)的麻風桿菌而來。由上可見，機體的免疫狀態(tài)和組織相容性抗原特點，直接與麻風受染后是否發(fā)病和發(fā)病的類型有關。
麻風的病理特點主要是反映患者不同的免疫損害。麻風早期的未定型類，組織病理特點為皮損組織非特異性炎性浸潤，尚無特殊肉芽腫形成，組織中菌數(shù)很少或無菌，但如查見抗酸桿菌有重要診斷價值。結核樣型麻風病理改變?yōu)榇罅苛馨图毎?，明顯肉芽腫形成，可見多量上皮樣細胞和朗漢斯細胞，表皮因明顯細胞浸潤而增厚，但破壞較輕。外周神經(jīng)受累處有淋巴細胞浸潤和神經(jīng)膜細胞(neurolemma cell)浸潤，神經(jīng)束和神經(jīng)板有破壞。組織中查到麻風桿菌很少，麻風菌素皮膚試驗呈陽性。界線類偏結核樣型的病理損害特點基本與結核樣型相似，僅皮膚損害的范圍增多增重，而淋巴細胞浸潤及肉芽腫反應減輕，細菌數(shù)量增加，而麻風菌素皮試呈弱陽性。界線類麻風病理解剖特點為皮膚表皮下可見明顯的“無浸潤帶”，系因此型淋巴細胞浸潤較少，僅有一層膠原形成。另可見不典型的泡沫狀麻風細胞，組織中菌量明顯增多，麻風菌素反應呈陰性。瘤型麻風病理檢查皮損處亦很少淋巴細胞浸潤，但有較多典型的麻風泡沫細胞，內(nèi)含大量麻風桿菌。病變小而彌漫，神經(jīng)損害廣泛，通常有內(nèi)臟器官病理損害，如眼、骨、睪丸等的麻風性炎性細胞浸潤或肉芽腫形成，麻風菌素皮試陰性。界線類偏瘤型麻風的病理與瘤型相似，但程度較輕，尤其是神經(jīng)損傷較輕，出現(xiàn)亦較晚。
雖然麻風桿菌侵襲力較低，但能較快改變受染組織對麻風桿菌的免疫反應狀態(tài)，導致臨床癥狀的加劇和惡化，特稱為“麻風反應”。在多菌類麻風患者(瘤型及界線偏瘤型)組織中含有大量的麻風桿菌。因體液免疫相對正常，循環(huán)中含有較高水平的麻風抗體。當進行有效化療時，大量可溶性抗原被釋放到細胞外，與血中抗體發(fā)生反應，在約半數(shù)的患者中，發(fā)生一種急性麻風性結節(jié)性紅斑反應(erythema nodosum leprosy，ENL)，亦稱為Ⅱ型麻風反應。ENL主要因大量免疫復合物形成沉積造成的Ⅲ型免疫反應。如抗體過多時出現(xiàn)組織阿瑟反應(Arthu’s phenomenon)，而抗原過多時則出現(xiàn)血清病樣反應。ENL主要臨床表現(xiàn)為皮膚痛性結節(jié)紅斑、虹膜睫狀體炎、神經(jīng)炎、腎小球腎炎及全身性脈管炎等。另一種類型為結核樣型和界線類麻風，當各種外界的或內(nèi)部的因素發(fā)生變化時，影響其免疫反應的增強或減弱，可出現(xiàn)再次由細胞免疫反應引起的遲發(fā)性超敏反應，稱為Ⅰ型麻風反應。當細胞免疫增強或進行有效化療時，病情常向結核樣型極端轉(zhuǎn)化，稱為升級或逆向反應。此種情況雖然增強的免疫反應可進一步清除和減少組織中的麻風菌數(shù)，但免疫損傷可致原有皮損和神經(jīng)損害的進一步加重，甚至可造成永久性畸殘。而當細胞免疫反應進一步下降或未進行有效化療時，病情又可向瘤型麻風極端演變，稱為降級反應。因而，無論何種麻風反應，均可增加患者的病理損害，甚至造成嚴重后果，臨床應重視和加強對麻風反應的預防和處理。