束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速

(一)發(fā)病原因
通常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，如擴(kuò)張型心肌病約占50%。其余可發(fā)生在心瓣膜病、缺血性心肌病、心肌炎，偶見(jiàn)于肥厚型心肌病、Ebstein畸形，以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者(可能系單純希-浦系統(tǒng)病變者)。有的因持續(xù)發(fā)作而猝死，尸檢僅為希-浦系統(tǒng)退行性變。
(二)發(fā)病機(jī)制
束支折返型室性心動(dòng)過(guò)速是室性心動(dòng)過(guò)速中惟一具有明確折返環(huán)的室性心動(dòng)過(guò)速。希氏束(至少其遠(yuǎn)端)、希-浦系統(tǒng)和心室肌是折返環(huán)的組成部分。束支間折返是心室內(nèi)的大折返，可呈兩類(lèi)表現(xiàn)：一類(lèi)是束支阻滯型：左束支的2個(gè)分支為一整體，與右束支構(gòu)成折返環(huán)路，其QRS波群呈逆?zhèn)魇ё铚D形;另一類(lèi)是分支阻滯型：右束支與左束支的一個(gè)分支共同作為順傳支，而在束支的另一分支作為逆?zhèn)髦В瑯?gòu)成折返環(huán)路，其QRS波群呈逆?zhèn)鱾?cè)分支阻滯圖形。無(wú)論哪一種類(lèi)型，其激動(dòng)有時(shí)可逆?zhèn)魍ㄟ^(guò)希氏束及房室結(jié)，此時(shí)如果心房脫離不應(yīng)期。還可逆?zhèn)鞯叫姆俊?br /> 希-浦系統(tǒng)的折返激動(dòng)可分為下列3型：
1.A型 呈典型的束支折返激動(dòng)。當(dāng)刺激右心室時(shí)，逆向傳導(dǎo)沿左束支，而前向傳導(dǎo)經(jīng)由右束支而引起心室激動(dòng)。A型折返性激動(dòng)引起的室性心動(dòng)過(guò)速，其QRS波呈左束支阻滯圖形。
2.B型 呈分支性折返激動(dòng)。激動(dòng)的逆?zhèn)鹘?jīng)由左束支的一根分支而前傳通過(guò)其另一部分。由于心室激動(dòng)是經(jīng)由左束支系統(tǒng)的，故QRS波呈右束支阻滯的圖形。此外，在心臟正常者，進(jìn)行左心室期前刺激。V3常由分支性折返激動(dòng)所致。
3.C型 折返環(huán)傳導(dǎo)方向與A型相反，即逆?zhèn)鹘?jīng)由右束支，而前向激動(dòng)經(jīng)由左束支。是一種極少見(jiàn)的類(lèi)型。即使希-浦系統(tǒng)有病變，C型也是罕見(jiàn)的。
對(duì)室內(nèi)傳導(dǎo)正常的患者進(jìn)行常規(guī)心室刺激時(shí)，約50%的患者可誘發(fā)出束支折返激動(dòng)，但是室內(nèi)傳導(dǎo)正常的患者其束支折返有自限性。而當(dāng)希-浦系統(tǒng)有傳導(dǎo)異常，則束支折返激動(dòng)可持續(xù)存在。