鉤端螺旋體病的腎損害

(一)發(fā)病原因
病原體鉤端螺旋體(簡稱為鉤體)是引起本病的主要原因。鉤體在形態(tài)上具有12～18個螺旋，兩端有鉤，呈活躍的旋轉(zhuǎn)運動，具有極強的穿透能力。鉤體可在含兔血清培養(yǎng)基有氧的條件下緩慢生長，但若接種于敏感動物(如豚鼠和金地鼠)則可明顯提高陽性率。在體外適宜的條件下可存活1～3個月，而對寒冷、干燥和一般消毒劑非常敏感。目前鉤體主要是根據(jù)血清學反應進行分類。我國有18群70型，近年國內(nèi)已開展應用鉤體的單克隆抗體技術進行分類，用DNA探針對鉤體分類鑒定也取得初步的成功。
鉤體經(jīng)皮侵入人體后，可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接進入血循環(huán)繁殖，并產(chǎn)生毒素，而致全身毒血癥狀群。入侵的鉤體廣泛分布在人體內(nèi)各內(nèi)臟器官，但鉤體在器官中存在的量與器官的病損程度并不完全一致。鉤體本身并無直接的致病作用，而鉤體毒素與器官組織間的相互作用是引起組織損傷及其毛細血管損害的主要原因，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)各重要器官的功能嚴重紊亂。
以黃疸出血型鉤體病為例，其出血傾向并非凝血酶原或血小板的減少所致，而是與血管內(nèi)皮損傷導致的毛細血管損害相關。病理學檢查，如血管內(nèi)皮腫脹、肌漿網(wǎng)擴大、線粒體腫大，這些內(nèi)皮細胞壞死的最初反應在各臟器中均可出現(xiàn)，提示在內(nèi)皮壞死之前已出現(xiàn)內(nèi)皮的功能和通透性的改變。實質(zhì)肝細胞壞死及炎癥反應輕微，提示其肝功能紊亂乃在肝細胞亞細胞水平上，酶功能紊亂所致。在對實驗性急性腎衰的研究中發(fā)現(xiàn)，往往都存在明顯的缺血或毒素對腎的損傷，這與本病患者出現(xiàn)鉤體性敗血癥和全身對局部感染的反應增強的感染相關調(diào)節(jié)機制有關，也提示鉤體是親腎性病原體之一。
通過腎小管微灌注技術測定腎小管的管腔側(cè)與上皮細胞內(nèi)側(cè)間的跨膜電位差、水及鈉鉀的通透性，發(fā)現(xiàn)在鉤體病模型動物這些指標異常，但當加入加壓素后則恢復正常，提示鉤體病相關腎病的腎小管尿濃縮功能異常。除近端腎小管鈉重吸收障礙外，髓質(zhì)部分的集合管對加壓素反應性減弱而導致水通透性降低可能也是一個重要的原因。
(二)發(fā)病機制
近年對鉤體病的發(fā)病機制提出新的觀點，認為鉤體進入人體后，被巨噬細胞吞噬而溶解，釋放出一種糖蛋白組分，即鉤體毒素，具有抑制Na -K -ATP酶的作用。這種細胞水平的作用與鉤體病臨床上的電解質(zhì)失衡、心律不齊及腹瀉等有密切關系。進而提出Na -K -ATP酶是該毒素的特異性作用靶位，因為鉤體糖蛋白組分對各Na -K -ATP酶異構體具有同樣的親和力及抑制作用。
近來還發(fā)現(xiàn)細胞膜脂質(zhì)過氧化作用對鉤體病血管病變的發(fā)生起著重要的作用。另有證據(jù)表明，腎小管上皮細胞外膜的某些組分可能直接參與了誘導和維持鉤體性間質(zhì)性腎炎的免疫機制。