急性化膿性腦膜炎

(一)發(fā)病原因
化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌、沙門(mén)菌、銅綠假單胞菌等。
大腸埃希桿菌、B組鏈球菌是新生兒腦膜炎最常見(jiàn)的致病菌;金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌腦膜炎往往繼發(fā)于腰椎穿刺、腦室引流及神經(jīng)外科手術(shù)后。
最常見(jiàn)的3種腦膜炎致病菌來(lái)源于鼻咽部，其能否在宿主組織中生存取決于是否有抗吞噬夾膜或表面抗原。但對(duì)攜帶者多次檢查表明，腦膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。
最常見(jiàn)的途徑是菌血癥引起腦膜炎。一旦發(fā)生了菌血癥，肺炎球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌最易引起腦膜炎，然而這些微生物是通過(guò)脈絡(luò)叢還是通過(guò)腦膜血管侵入腦脊液尚不十分清楚。推測(cè)細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙與外傷、循環(huán)內(nèi)毒素或腦膜本身存在病毒感染破壞了血-腦脊液屏障有關(guān)。
除血液感染外，細(xì)菌可通過(guò)下列途徑直接感染腦膜，如先天性神經(jīng)外胚層缺陷、顱骨切開(kāi)部位、中耳和鼻旁竇疾病、顱骨骨折、外傷引起的硬腦膜撕裂等。腦膿腫偶爾破潰進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙或腦室，從而侵犯腦膜。從腦脊液中分離出厭氧鏈球菌、類(lèi)桿菌、葡萄球菌及混合菌群，?？商崾灸X膜炎與腦膿腫破潰有關(guān)。
較少數(shù)病例是醫(yī)源性感染，由神經(jīng)外科手術(shù)所致，極少數(shù)病例由中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性診療操作引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙后，菌壁的抗原物質(zhì)及某些介導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，黏附并促使中性白細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而觸發(fā)炎性過(guò)程。炎性過(guò)程產(chǎn)生大量膿性滲出物充滿(mǎn)蛛網(wǎng)膜下隙、腦腳間池和視交叉池等。腦室內(nèi)滲出物可使中腦水管、第四腦室外側(cè)孔堵塞或蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)炎性粘連，影響腦脊液循環(huán)吸收而導(dǎo)致腦積水。腦底部的炎癥可累及多組腦神經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中體液因子及吞噬細(xì)胞的不足，病原體迅速分裂繁殖，并釋放出細(xì)胞壁或膜的成分，導(dǎo)致腦膜炎的迅速演變并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血-腦脊液屏障通透性因而增加產(chǎn)生血管性水腫。大量中性粒細(xì)胞進(jìn)入網(wǎng)膜下腔，釋放出的毒性物質(zhì)可引起腦細(xì)胞毒性水腫。腦水腫和膿性滲出物使皮質(zhì)靜脈及某些腦膜動(dòng)脈損害。皮質(zhì)靜脈血栓能引起出血性皮質(zhì)梗死，如合并上矢狀竇血栓形成，梗死區(qū)廣泛且嚴(yán)重，如未及時(shí)治療或治療不足，可繼發(fā)腦膿腫。橋靜脈的梗死可引起硬膜下積液，細(xì)菌直接侵犯該腔可引起積膿。腦水腫影響腦血液循環(huán)，皮質(zhì)靜脈血流障礙及動(dòng)、靜脈炎引起的局灶性腦缺血又加重腦水腫，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝而危及生命。
2.病理改變 各種致病菌引起的急性化膿性腦膜炎的基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。早期軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。蛛網(wǎng)膜下隙充滿(mǎn)膿性分泌物，內(nèi)含大量細(xì)菌使腦脊液變混。膿性滲出物覆蓋于腦表面，常沉積于腦溝及腦基底部腦池等處，亦可見(jiàn)于腦室內(nèi)。膿液的顏色可因致病菌而異。
隨著炎癥的擴(kuò)展，淺表軟腦膜和室管膜均因纖維蛋白滲出物覆蓋而呈顆粒狀。病程后期則因腦室內(nèi)滲出物可使中腦水管、第四腦室外孔堵塞或蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)炎性粘連，引起腦脊液循環(huán)及吸收障礙，導(dǎo)致交通性或非交通性腦積水。
兒童病例常出現(xiàn)硬膜下積液、積膿。據(jù)Snedeker及同事的報(bào)道，18個(gè)月以下患腦膜炎的嬰兒約有40%發(fā)生硬膜下積液。偶可見(jiàn)靜脈竇血栓形成。
腦靜脈或腦動(dòng)脈內(nèi)膜炎可致腦軟化、梗死。鏡檢可見(jiàn)腦膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，許多含有被吞噬的細(xì)菌，組織細(xì)胞數(shù)目增多，同時(shí)有纖維蛋白原和其他血漿蛋白滲出，后期則以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，成纖維細(xì)胞明顯增多，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜纖維化和滲出物被局限包裹。室管膜及脈絡(luò)膜亦常有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血管充血，有血栓形成。腦實(shí)質(zhì)中偶有小膿腫存在。