不孕癥

(一)發(fā)病原因
不孕的原因可能在女方、男方或男女雙方。屬女方因素約60%，男方因素約30%，屬雙方因素約10%。
1.女性不孕因素
(1)外陰陰道因素：
①外陰、陰道發(fā)育異常：兩性畸形包括真兩性畸形和假兩性畸形，后者如睪丸女性化、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢男性化等。
處女膜發(fā)育異常：處女膜閉鎖、堅(jiān)硬處女膜等。
陰道發(fā)育異常：先天性陰道完全或部分閉鎖，雙陰道或陰道中隔。
②瘢痕狹窄：陰道損傷后形成粘連瘢痕性狹窄，影響精子進(jìn)入宮頸，影響授精。
③陰道炎癥：主要有滴蟲(chóng)性陰道炎和真菌性陰道炎，輕者不影響受孕，嚴(yán)重時(shí)大量白細(xì)胞消耗精液中存在的能量物質(zhì)，降低精子活性，縮短生存時(shí)間，甚至吞噬精子而影響授精。
(2)宮頸因素：宮頸是精子進(jìn)入宮腔的途徑，宮頸黏液量和性質(zhì)都會(huì)影響精子能否進(jìn)入宮腔。
①宮頸發(fā)育異常：先天性宮頸狹窄或閉鎖，輕者經(jīng)血排除不暢、經(jīng)量減少、痛經(jīng)，可能并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。宮頸管發(fā)育不良，細(xì)長(zhǎng)，影響精子通過(guò);宮頸管黏膜發(fā)育不良則腺體分泌不足。
②宮頸炎癥：嚴(yán)重時(shí)宮頸管內(nèi)膿性白帶增多、黏稠，影響精子穿透。
③宮頸贅生物：宮頸息肉、宮頸肌瘤等阻塞宮頸管影響授精。
(3)子宮因素：
①子宮先天性畸形：子宮發(fā)育異常 如先天性子宮缺如、殘角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等均影響受孕。
②內(nèi)膜異常：子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。
③子宮腫瘤：內(nèi)膜癌引起不孕，子宮內(nèi)膜不典型增生患者大部分不孕，子宮肌瘤可影響受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流產(chǎn)。
(4)輸卵管因素：輸卵管具有運(yùn)送精子、拾卵及將受精卵運(yùn)送至宮腔的功能。輸卵管病變是不孕癥最常見(jiàn)因素，任何影響輸卵管功能的因素都影響授精。
①輸卵管發(fā)育不全：輸卵管發(fā)育不良影響蠕動(dòng)，不利于運(yùn)送精子、卵子和受精卵，易于發(fā)生輸卵管妊娠;先天性輸卵管過(guò)度細(xì)長(zhǎng)扭曲影響精子或卵子的運(yùn)行。
②輸卵管炎癥：輸卵管炎可造成傘端粘連或管腔阻塞，輸卵管與周?chē)M織粘連影響蠕動(dòng)而不孕。輸卵管結(jié)核造成輸卵管僵直、瘺道等。
③輸卵管周?chē)∽儯阂宰訉m內(nèi)膜異位癥為多，異位內(nèi)膜在輸卵管內(nèi)形成結(jié)節(jié)或盆腔外異位內(nèi)膜造成輸卵管粘連。
(5)卵巢因素：
①卵巢發(fā)育異常：多囊卵巢、卵巢未發(fā)育及卵巢發(fā)育不全。
②子宮內(nèi)膜異位癥：傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥即為子宮內(nèi)膜超過(guò)宮腔范圍(不包括子宮肌層)的外在生長(zhǎng)。當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時(shí)，稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕關(guān)系，據(jù)天津與上海兩地報(bào)告，子宮內(nèi)膜異位癥患者原發(fā)不孕占41.5%～43.3%，繼發(fā)不孕為46.6%～47.3%，而正常人群不孕率為15%。重度子宮內(nèi)膜異位癥造成粘連，影響卵巢功能，妨礙卵細(xì)胞的成熟與釋放。
③黃素化未破裂卵泡綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)：Brosen推測(cè)LUFS是子宮內(nèi)膜異位癥致病因素之一，依據(jù)是LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中17-β雌二醇和孕酮較正常為少，失去對(duì)異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的抑制力，患者卵巢無(wú)排卵。
④黃體功能不足：異位癥患者黃體期分泌不足影響受孕。
⑤卵巢腫瘤。
(6)排卵障礙：引起卵巢功能紊亂而致不排卵的因素都可致不孕。
①中樞性影響：下丘腦-垂體-卵巢功能軸紊亂，引起月經(jīng)失調(diào)，如無(wú)排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等;垂體腫瘤引起卵巢功能失調(diào)而致不孕;精神因素如過(guò)度緊張、焦慮對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸可產(chǎn)生影響，抑制排卵。
②全身性疾?。褐囟葼I(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度肥胖或飲食中缺乏某些維生素特別是E、A和B，可影響卵巢功能;內(nèi)分泌代謝方面的疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或低下，重癥糖尿病等也能影響卵巢功能導(dǎo)致不孕。
③卵巢局部因素：先天性卵巢發(fā)育不全，多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢腫瘤如顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤、睪丸母細(xì)胞瘤等影響卵巢排卵;卵巢子宮內(nèi)膜異位癥不但破壞卵巢組織，且可造成嚴(yán)重盆腔組織粘連而致不孕。
2.男性不孕因素 主要是生精障礙與輸精障礙。應(yīng)行外生殖器和精液的檢查，明確有無(wú)異常。
(1)精液異常：如無(wú)精子或精子數(shù)過(guò)少，活力減弱，形態(tài)異常。
影響精子產(chǎn)生的因素有：
①先天發(fā)育異常：先天性睪丸發(fā)育不全不能產(chǎn)生精子;雙側(cè)隱睪導(dǎo)致曲精管萎縮等妨礙精子產(chǎn)生。
②全身因素：慢性消耗性疾病，如長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性中毒(吸煙、酗酒)、精神過(guò)度緊張可能影響精子產(chǎn)生。
③局部原因：腮腺炎并發(fā)睪丸炎導(dǎo)致睪丸萎縮;睪丸結(jié)核破壞睪丸組織;精索靜脈曲張有時(shí)影響精子質(zhì)量。
(2)精子運(yùn)送受阻：附睪及輸精管結(jié)核可使輸精管阻塞，阻礙精子通過(guò);陽(yáng)萎、早泄不能使精子進(jìn)入女性陰道。
(3)免疫因素：精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)抗自身精子的抗體可造成男性不孕，射出的精子發(fā)生自身凝集而不能穿過(guò)宮頸黏液。
(4)內(nèi)分泌功能障礙：男性?xún)?nèi)分泌受下丘腦-垂體-睪丸軸調(diào)節(jié)。垂體、甲狀腺及腎上腺功能障礙可能影響精子的產(chǎn)生而引起不孕。

　　(5)性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽(yáng)萎致性交困難等。
3.男女雙方因素
(1)缺乏性生活的基本知識(shí)。
(2)男女雙方盼子心切造成的精神過(guò)度緊張。
(3)免疫因素：近年來(lái)對(duì)免疫因素的研究認(rèn)為有兩種免疫情況影響受孕。
①同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，被陰道及子宮內(nèi)膜吸收后，通過(guò)免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。
②自身免疫：認(rèn)為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶反應(yīng)后可防止精子穿透卵子，因而阻止授精。
4.影響因素 影響受孕的一般因素，是排除生殖系統(tǒng)發(fā)育異?；蛏诚到y(tǒng)有器質(zhì)性病變而影響生育，還有以下因素可影響受孕。
(1)年齡：男性生育力最強(qiáng)年齡為24～25歲，女性為21～24歲。據(jù)有些學(xué)者統(tǒng)計(jì)，不論男女在35歲之前生育能力無(wú)顯著區(qū)別，而在35歲之后其生育能力逐漸下降，不孕的發(fā)生可上升至31.8%，40歲之后不孕可達(dá)70%，而到45歲之后則很少妊娠。
(2)營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)與生殖功能的關(guān)系密切，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，婚后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，消瘦及經(jīng)濟(jì)落后的生活貧困地區(qū)的婦女受孕能力較低或不孕。然而另一個(gè)極端是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，即過(guò)度肥胖，也可引起性腺功能減退，導(dǎo)致不孕或生育能力下降。
(3)微量元素與維生素：近年來(lái)有許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者注意到微量元素即鋅、錳、硒、銅等元素，還有維生素E、A、C、B12等與男女的性功能，性激素的分泌有密切關(guān)系，這些微量元素和維生素對(duì)維持人體生殖內(nèi)分泌的功能及下丘腦-垂體-性腺軸功能的協(xié)調(diào)起重要作用。如果微量元素嚴(yán)重不足甚至維生素缺乏者同樣可以降低受孕能力或引起不孕。
(4)精神因素：有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)精神過(guò)度緊張或過(guò)度憂慮、焦急，致婦女情緒紊亂及各種心理失調(diào)，隨后通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)下丘腦-垂體-卵巢之間的內(nèi)分泌平衡產(chǎn)生影響，導(dǎo)致不排卵和閉經(jīng)而不孕。
(5)其他方面：不論男女，若存在不良嗜好，也會(huì)影響其生育能力，如長(zhǎng)期吸煙、酗酒或接觸麻醉藥品、有毒物質(zhì)，對(duì)男女的生育能力也存在不利影響，還有環(huán)境及職業(yè)性的污染，如噪音、化學(xué)染料、汞、鉛、鎘等同樣可影響婦女的生育能力。
(二)發(fā)病機(jī)制
不孕癥是由于多種疾病和病因所致，所以發(fā)病機(jī)制不盡相同。