Graves病
1.甲巰咪唑MMI頓服更為適合
來自于泰國的一項隨機對照研究，探討了Graves病患者使用抗甲狀腺藥物甲巰咪唑MMI時對比以15mg單次服用與15mg分三次服用治療的效果和治療后甲減發(fā)生率的差異。研究結果顯示，治療2、4、8、12周時血清T3、T4的下降，甲狀腺功能正常率兩組無顯著差異，但分三次服用時造成的甲減發(fā)生率卻更高。
因此，研究結論指出，對于Graves病的藥物治療，MMI頓服更為適合（方便、不良反應少、達標率無差異），這可能與MMI的半衰期相關，因此我們國內很常見的三次服用方法可能需要更新。
我們知道甲亢患者應當嚴格忌碘，但2005年后全世界越來越的研究發(fā)現使用無機碘控制或治療甲亢效果反而很好。
來自于日本的一項回顧性研究，探討了無機碘治療甲亢療效與甲亢嚴重程度的相關性。該項研究共回顧性分析了1197例Graves患者，其中有24例因抗甲狀腺藥物不良反應改為無機碘單獨治療的患者，分為兩組，維持甲功正常至少180天（無復發(fā)組，11例），不能維持甲功正常180天（復發(fā)組，13例）。
對比結果發(fā)現，無機碘治療的持續(xù)效果與甲亢嚴重程度呈現負相關，即甲亢越嚴重，無機碘治療的持續(xù)效果越差，需要調整治療方案。
3.硒制劑并不能改善Graves病臨床結局
既往研究發(fā)現，硒制劑對橋本甲狀腺炎等可能有效，來自于德國的這項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，探討在抗甲狀腺藥物基礎上加用硒能否有助于Graves病的治療。
受試者為70例未經治療的Graves病患者，在MMI治療的基礎上，患者接受24周的亞硒酸鈉（300ug/d）或者安慰劑的治療，在24周時若甲狀腺功能正常則停用MMI。
結果顯示，血清硒和硒蛋白濃度與治療反應、復發(fā)率并不相關；治療36周時兩組的甲亢緩解率亦無顯著差異。
另外，硒制劑有效組的血清FT3/FT4比例、TRAb、中重度甲狀腺相關眼病的患病率、甲狀腺體積、MMI起始劑量等為顯著更低。
此外，硒制劑干預組和對照組各發(fā)生56例和63例不良反應，但無統(tǒng)計學差異，因此，研究結論認為，Graves病使用硒制劑并不能更為有效地改善臨床結局，治療時沒有必要加用硒輔助治療。
4.術前使用無機碘可降低甲狀腺切除術不良反應發(fā)生率
傳統(tǒng)觀點認為，Graves病手術切除甲狀腺前使用無機碘可以使甲狀腺組織變硬、縮小，并可減少血流，降低手術風險和難度。
來自于美國的一項前瞻性研究，探討Graves病甲狀腺切除術前給予無機碘對手術難度的影響。研究設計為前8個月的患者術前不使用無機碘，后8個月的患者術前使用無機碘。
結果顯示，兩組患者的手術難度并無顯著差異，但使用無機碘組甲狀腺組織血流可以顯著減少，術后一過性甲旁減和聲音嘶啞的發(fā)生率更低。
研究結論認為，Graves病甲狀腺切除術前使用無機碘并不改變手術難度，但可以降低手術的不良反應發(fā)生率，因此建議術前2周可常規(guī)使用無機碘制劑。
5.高能量聚焦超聲治療持續(xù)或復發(fā)性Graves病
來自于中國香港大學的一項研究探討了高能量聚焦超聲對持續(xù)或復發(fā)性Graves病的治療新手段。
至少18個月抗甲狀腺藥物治療后Graves病持續(xù)或復發(fā)的患者，使用高強度聚焦超聲HIFU刀對甲狀腺兩葉進行消融，靠近食管、氣管和頸動脈部位的甲狀腺組織給予適當保留。
結果顯示，HIFU刀對Graves病的總體有效率可達到96.7%。不良反應方面，在治療12月后，有8例患者（26.7%）復發(fā)，1例患者出現聲帶麻痹，2例患者發(fā)生Honer綜合征，但均為非永久性。
12個月的隨訪中，患者甲狀腺體積、抗甲狀腺自身抗體水平、眼部參數等無顯著改變。治療6、12月后TRAb顯著降低，同時基線TRAb水平、甲狀腺體積與12月后Graves病復發(fā)等有一定相關性。這項創(chuàng)新性的研究或許為Graves病的治療提供了一個行之有效的備選策略。
6.預測Graves病復發(fā)的新型標志物
Graves病是否復發(fā)的傳統(tǒng)預測指標包括甲狀腺體積、血流、TRAb等，來自日本的一項研究探討預測Graves病復發(fā)的新型標志物，即唾液酸結合免疫
球蛋白樣lectin-1（Siglecl）mRNA水平。
有四個不同醫(yī)院的甲狀腺診治中心參與，共納入388名Graves病患者，探討SigleclmRNA水平是否可以用來預測Graves病復發(fā)或長期緩解；另外55名患者參與到另外一項前瞻性研究，探討抗甲狀腺藥物停藥時SigleclmRNA水平是否可以用來預測Graves病復發(fā)。
結果顯示，Graves病復發(fā)患者的SigleclmRNA水平顯著高于長期緩解患者，高SigleclmRNA水平（≥258.9拷貝數）可以用來區(qū)分Graves病復發(fā)或長期緩解的切點。
在前瞻性研究中，停用抗甲狀腺藥物時，Siglecl陽性患者（≥258.9拷貝數）比陰性患者＜258.9拷貝數）存在更高的累積復發(fā)風險。
研究結論認為，SigleclmRNA水平有望成為Graves病復發(fā)的標志物，也為Graves的治療提供思路。
甲狀腺相關眼病GO
1.GO病情評估新型標志物
常規(guī)的GO病情評估可采用眼眶CT或者MRI來明確眼病的類型及嚴重程度等，一項國外的研究探討血指標Ig4是否可作為評估GO病情的新型標志物。
以64名Graves病患者1:1匹配性別、年齡相似的甲狀腺功能正常的受試者對比lgG4水平的差異。
結果顯示，與甲狀腺功能正常的受試者相比，Graves病患者甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體和lgG4及l(fā)gG4/IgG比值升高。
與無GO的Graves病患者相比，有GO的患者lgG4/IgG比值升高，中重度GO患者的IgG4水平及l(fā)gG4/IgG比值升高，且隨著GO評分體系CAS數值的增加，IgG4水平及l(fā)gG4/IgG比值升高，而IgG4水平與TRAb水平呈現正相關關系。
與正常IgG4組相比，高IgG4組具有高自身免疫性甲狀腺疾病家族史、高水平FT4、TRAb、高lgG4/IgG比值、甲狀腺廣泛低回聲性等。
研究結論認為，與甲狀腺功能正常的受試者相比，新診斷Graves病患者的IgG4水平升高，與不存在GO相比，GO患者IgG4水平更高，IgG4水平與Graves病患者的GO發(fā)展和分級密切相關。
因此，IgG4有望成為GO病情評估的新型標志物。
2.大劑量甲強龍治療GO安全性
GO的大劑量甲強龍治療安全性是需要內分泌醫(yī)生特別關注的問題，一項國外的研究就活動性、中重度、視力威脅性GO患者在使用大劑量甲強龍靜脈治療時的安全性作了隨訪分析。
研究共納入1171名活動性、中重度、視力威脅性GO患者接受靜脈注射甲強龍治療，每月一次，累積劑量為7.5g。
結果顯示，92%的患者能夠完成全程治療，5%由于不良事件退出，3%由于其他自身原因退出，最常見的不良事件為：肝酶異常，無癥狀性精神疾病和感染并發(fā)癥發(fā)生，無患者在治療期間出現嚴重不良事件，如死亡等。
因此，研究結論認為，我們在臨床上對于較為嚴重的GO患者可以安全地使用大劑量甲強龍靜脈沖擊治療，其療效也很顯著。
3.嚴重GO的治療
對于嚴重的GO使用藥物治療效果不佳，或易復發(fā)問題，CIRTED研究探討了糖皮質激素聯合眼眶放射治療或抗增殖免疫抑制劑治療是否具有額外的獲益。
這是英國的一項由六個醫(yī)學中心共同參與的隨機對照試驗，受試者為突眼或眼球運動受限相關的活動性、中重度GO成年患者。
干預方法為患者均接受24周口服潑尼松龍治療（80mgqd，逐漸減量）并通過遠程設備隨機分配接受放射治療或對照組+硫唑嘌呤或安慰劑的2*2析因設計方案。
其中隨機化包括最小化以減少試驗干預之間潛在混雜因素的基線差異問題，放射治療劑量為20Gy，在2～3周內以10-12部分治療球后眼眶，根據體重情況制定抗增殖免疫抑制劑老藥硫唑嘌呤劑量（國內常用藥物為環(huán)磷酰胺），共48周。
主要比較的終點事件為，48周的二元復合治療臨床結果和GO指數以及12周的GO臨床活動CAS評分。
結果顯示，接受口服潑尼松龍治療24周的患者，加用放射治療或硫唑嘌呤在48周的CAS評分均顯著改善，48周的臨床復合終點方面，放射治療沒有增加益處，硫唑嘌呤則有所改善。
另外一項Meta分析探討了新藥利妥昔單抗對于GO的療效，結果顯示，利妥昔單抗對于CAS評分、突眼的緩解非常顯著，是嚴重GO治療的有效備選方案。
自身免疫性甲狀腺疾病AITD
AITD最新的發(fā)病機制包括：①先天遺傳因素，包括女性好發(fā)（生育、X染色體失活偏移等）和敏感基因（包括甲狀腺特異基因及免疫調節(jié)基因問題）；②環(huán)境因素，包括吸煙、飲酒、硒代謝、碘代謝、維生素D代謝、藥物、感染、應激等。
AITD與乳腺癌、甲狀腺癌、妊娠期糖尿病、脂毒性和Treg細胞調節(jié)、環(huán)境因素等是近年來的熱門話題。由于這些研究偏向基礎研究，這一部分不做詳細介紹。
妊娠期甲狀腺相關疾病
1.檢測hCG可能更有助于妊娠期間甲狀腺相關疾病的風險評估
由于甲狀腺自身免疫問題可以嚴重減弱甲狀腺對hCG刺激的反應，這可能是TPOAb陽性女性發(fā)生
早產風險增加的病因，而TPOAb陰性女性如果對hCG刺激的甲狀腺反應低下，是否也與早產和胎膜早破風險有關？
來自于荷蘭的一項前瞻性隊列研究，納入了5644名TPOAb陰性女性，結果顯示，高TSH、低hCG濃度女性無更高的早產或胎膜早破風險，因此可能具有保護作用；高濃度hCG、高濃度TSH的女性早產風險高出2～10倍，胎膜早破風險高出4倍，而hCG濃度與早產和胎膜早破無關。
研究結論認為，對hCG刺激的甲狀腺反應低，也與TPOAb陰性女性的早產有關，檢測hCG可能更有助于妊娠期間甲狀腺相關疾病的風險評估。
2.TPOAb陽性且正在接受不孕治療的女性沒有必要加用左旋T4治療
來自于國內北京大學第三醫(yī)院的一項開放標簽隨機臨床研究，納入了甲功正常、TPOAb陽性且正在接受不孕治療（體外受精-胚胎移植）的600名中國女性患者，平均分為兩組：接受左旋T4治療組（根據TSH水平劑量為25ug/d或50ug/d）或未干預組。
結果顯示，左旋T4的補充治療并未降低流產率或提高活產率，因此對于TPOAb陽性女性沒有必要積極加用左旋T4治療。
3.TPOAb陰性的亞臨床甲減女性，TSH≥4mIU/l時應推薦接受左旋T4治療
對于TPOAb陰性亞臨床甲減女性接受左旋T4治療能否改善妊娠結局這一問題，來自德國的一項隨機臨床研究進行了相關分析。
研究者使用TSH2.5mIU/l作為切點，納入人群均為TPOAb陰性，其中亞臨床甲減女性366名，甲功正常女性1092名。亞臨床甲減作為試驗組隨機分為兩組，分別接受左旋T4治療或未干預，以甲功正常組作為對照。
結果顯示，基于2.5mIU/l作為切點的情況下，試驗組無論是否接受左旋T4治療，早產率均無顯著差異；而基于4.0mIU/l作為切點的情況下，接受左旋T4治療的女性早產率顯著降低。
研究結論指出，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減女性，TSH≥4mIU/l時應推薦接受左旋T4治療，減少早產率，對于TSH2.5～4.0mIU/l女性則無顯著獲益，沒有必要積極用藥。
4.妊娠早期甲功異常是否與子代的智力
發(fā)育與教育表現相關仍需更多研究
來自于英國的一項前瞻性隊列研究，探討妊娠早期甲功異常是否與子代的智力發(fā)育與教育表現相關。
結果顯示，在妊娠早期無論是（亞）臨床甲減、（亞）臨床甲亢，對子代的智力發(fā)育與教育表現均未顯示出明顯不利影響，但這一結論仍需更多的研究結果來佐證。
5.妊娠期TPOAb可能成為子代代謝相關疾病的預測和監(jiān)測指標
來自于荷蘭的一項前瞻性隊列研究，納入人群包括了該地區(qū)一年內所有妊娠女性及子代，在妊娠20周前檢測母親甲狀腺功能、TSH及TPOAb、TgAb，通過血液指標和臨床檢查評估子代的心功能及代謝相關風險因素，測量腰圍、血壓、血脂譜及胰島素抵抗相關指標等。
結果顯示，TPOAb陽性妊娠女性后代具有較高的代謝綜合征風險（OR：2.57,95%CI=1.26-5.25），母親甲狀腺功能是否異?；騎gAb抗體是否陽性與子代心功能及代謝風險則無顯著相關性。
因此，妊娠期TPOAb可能成為子代代謝相關疾病更為有意義的預測和監(jiān)測指標。
6.鐵缺乏可以預測妊娠早期和中期低T4的風險
來自國內中國醫(yī)科大學單忠艷教授的一項研究發(fā)現，鐵是否缺乏可以預測妊娠早期和中期低T4的風險，因此妊娠期低T4情況需要首先考慮母親是否缺碘以及是否缺鐵等，在糾正微量元素后再考慮是否進行左旋T4補充治療。
7.妊娠期甲狀腺癌狀態(tài)是否影響母體及新生兒預后
對于妊娠期甲狀腺癌狀態(tài)是否影響母體及新生兒預后這一問題，一項持續(xù)20年共納入1170名患者的多中心隊列研究得到的結果顯示，妊娠期的甲狀腺癌發(fā)生率低，分期較好，且甲狀腺癌不處理對早產、流產、多種新生兒并發(fā)癥等均沒有顯著影響，因此可以加強隨訪，而沒有必要積極干預。
甲狀腺結節(jié)與甲狀腺腫瘤
甲狀腺結節(jié)和甲狀腺腫瘤是進展最快的甲狀腺研究領域，主要在診斷和分級，如超聲、細胞學、分子診斷、TNM分期等；治療方案如熱消融、美容式甲狀腺癌手術、靶向藥物等以及特定類型腫瘤、甲狀腺微小癌、髓樣癌等的研究。
1.避免過度診斷，推薦美國放射學會最新的甲狀腺結節(jié)超聲報告系統(tǒng)
目前，雖然甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加，但其中很大的因素在于過度診斷，甲狀腺癌特異性的死亡率并未發(fā)生升高的趨勢，對于甲狀腺癌的治療與隨訪方案是需要慎重評估的。
對此，NEnglJMed雜志最新發(fā)文也倡導「SavingThyroid拯救甲狀腺」，對于甲狀腺結節(jié)/腫瘤需要「Lessi
smore,leavemealone」的臨床思路，對于是否積極手術，提出「OpenandSee/WaitandSee」觀點，避免過度診斷和治療。
目前國際上存在7個甲狀腺結節(jié)超聲診斷報告系統(tǒng)（包括韓國、美國、英國、歐洲內分泌及放射學會等），國外的一項研究分析了這些報告系統(tǒng)的準確度、特異性、敏感性等指標。
結果發(fā)現，美國放射學會最新的甲狀腺結節(jié)超聲報告系統(tǒng)的診斷效能綜合表現最佳，值得推廣使用。
2.經典的BRAF突變檢測在甲狀腺癌的診療中的意義
國外一項研究回顧性研究分析了來自于6個國家11個中心的2638例患者（男623名，女2015名）中性別差異與甲狀腺乳頭狀癌PTC臨床病理結果之間的關系。
結果發(fā)現，BRAFV600E突變可能影響男性PTC患者的預后，特別是40歲以下者，且BRAF突變可以在增加甲狀腺內孤立性PTC的復發(fā)風險，尤其是直徑＞1cm的結節(jié)。
另外，PTC多灶性可以增加復發(fā)風險，但并不增加甲狀腺癌特異性的死亡風險。因此，經典的BRAF突變檢測在甲狀腺癌的診療中起到越來越大的意義。
3.熱消融治療甲狀腺癌須慎重
結果顯示，在所有消融后的病例中，通過組織病理學可以確認消融后殘留PTC組織，并且66.7%（8/12）的患者存在惡性或淋巴結轉移證據。
不良反應方面，術中6例患者觀察到消融后病變與帶狀肌粘連，5例患者出現帶狀肌燒灼，2例患者出現喉返神經損。因此，甲狀腺癌的熱消融治療方案需要更多的研究和探索，必須慎重使用。
4.樂伐替尼與阿帕替尼治療放射碘難治性高分化型甲狀腺癌
來自于法國的一項多中心臨床研究，探討了新型靶向治療藥物樂伐替尼對放射碘難治性高分化型甲狀腺癌的療效，共有75名患者參與。
結果顯示，在治療期間評估腫瘤反應中，最佳反應為31%，51%病情穩(wěn)定，有明確獲益，但較多患者存在一系列不良反應，如疲勞、高血壓、消瘦、腹瀉、厭食等，其中1例死亡患者被認定與該藥物使用有關，因此需要密切監(jiān)測。
另外一種靶向治療藥物阿帕替尼的研究結果也顯示出對放射碘難治性高分化型甲狀腺癌的明確療效。
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