摘要

超聲檢查是目前診斷甲狀腺微小癌最常用最有效的影像學方法。甲狀腺微小癌具有不同于非微小癌的特異性超聲表現(xiàn)。同時，甲狀腺微小癌的某些超聲特征與其生物學行為可能存在相關性。目前，雖然超聲引導下的射頻、激光、微波等熱消融技術在甲狀腺微小癌的治療領域是研究熱點，但長期效果尚有待進一步觀察。

近30年來，隨著高分辨率超聲檢查技術的應用普及，甲狀腺微小癌（thyroidmicrocarcinoa，TMC）的發(fā)病率有明顯上升趨勢，其中>90%為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）。評估甲狀腺內(nèi)微小病灶性質(zhì)和周圍頸部淋巴結轉移狀態(tài)，預測疾病生物學行為，制定合適的治療計劃，成為目前臨床重要的緊迫任務之一。本文就超聲檢查在TMC的診斷和治療中的應用價值作一介紹。

1.超聲檢查在TMC診斷中的應用

超聲檢查是目前診斷甲狀腺疾病最常用、最有效的影像學方法。隨著超聲儀器性能的提高，目前超聲能檢出甲狀腺實質(zhì)內(nèi)直徑小至2mm的結節(jié)性病灶，并對病灶進行形態(tài)學和物理學評估。

超聲檢查對甲狀腺良惡性結節(jié)具有較高的鑒別診斷價值。普遍認為，結節(jié)形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、邊界模糊不清、極低回聲、微鈣化、結節(jié)內(nèi)部豐富血流、不規(guī)則聲暈等為惡性結節(jié)的超聲診斷征象，這些特征性超聲征象在TMC中也具有較高的診斷價值。

很多研究發(fā)現(xiàn)，結節(jié)直徑>1cm的非微小癌與直徑≤1cm的微小癌在超聲檢查表現(xiàn)上存在很多不同?？v橫比≥1在微小癌中的發(fā)生率要高于非微小癌。微小癌中血流分布通常表現(xiàn)為周邊型或無血流信號顯示，但非微小癌中血流分布較豐富，常表現(xiàn)為混合型或中央型血流分布。微鈣化在甲狀腺癌中具有較高的診斷特異性，但在微小癌中的發(fā)生率低于非微小癌。極低回聲在微小癌中的診斷敏感度高于非微小癌。典型的TMC超聲檢查常表現(xiàn)為縱橫比≥1、邊界模糊不清、極低回聲、周邊稀疏血流信號。這些均說明TMC具有其特殊的形態(tài)學表現(xiàn)，超聲檢查能準確而敏感地發(fā)現(xiàn)這些形態(tài)學表現(xiàn)，并進行疾病的診斷和鑒別診斷。

超聲彈性成像技術通過評估病灶的軟硬程度來進行疾病鑒別診斷，早期使用較多的是壓迫性彈性成像，隨后出現(xiàn)可進行定量分析的聲輻射力彈性成像和剪切波彈性成像技術。PTMC的病理學特點為腫瘤內(nèi)周邊間質(zhì)纖維化，并可伴砂粒體形成，質(zhì)地較硬。超聲彈性成像在TMC中具有較高的診斷價值，部分研究認為其高于非微小癌。Wang等報道壓迫性超聲彈性成像診斷PTMC的敏感度為79.9%，特異度為72.3%，準確率為80.5%。Zhang等用聲輻射力彈性成像技術診斷TMC，微小癌彈性值為0.9～4.9（3.9±2.2）m/s，高于微小良性結節(jié)［1.5～9.0（2.6±0.8）m/s］，以彈性值＞3.1m/s為診斷標準，敏感度為56.2%，特異度為79.2%，準確率為66.5%。超聲彈性成像技術存在一些不足之處，如易受檢查者水平、病灶周邊解剖位置、檢查技術等影響，穩(wěn)定性一般，其診斷價值在不同文獻報道中差異也較大。

超聲造影技術通過準確地顯示病灶內(nèi)血流分布情況來評估病灶性質(zhì)。超聲造影檢查對TMC的診斷價值研究尚未取得令人滿意的結果。有研究認為，TMC多表現(xiàn)為向心性或彌漫性低增強，但是也有一部分TMC表現(xiàn)為彌漫性等增強。特別是對于結節(jié)直徑＜5mm的TMC，由于受儀器分辨率限制或腫瘤本身生物學特點影響，很多表現(xiàn)為彌漫性等增強，與周邊甲狀腺實質(zhì)或良性結節(jié)難以區(qū)分。

超聲引導細針穿刺活檢（fine-needleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）是目前術前診斷甲狀腺癌最可靠、最準確的方法，其在TMC診斷中也具有較高的診斷價值。由于超聲偽像和穿刺技術的影響，小結節(jié)尤其是直徑＜5mm的結節(jié)，F(xiàn)NAB結果常出現(xiàn)成分不足和假陰性。Unal等研究PTMC病例發(fā)現(xiàn)，46.7%FNAB結果為惡性或可疑惡性，53.3%FNAB結果為良性或成分不足。但Kim等對201個直徑<5mm的甲狀腺結節(jié)行FNAB，81.0%的結節(jié)穿刺標本量足夠診斷。對于甲狀腺內(nèi)有可疑微小惡性結節(jié)，并伴有頸部可疑甲狀腺癌轉移淋巴結的病例，對甲狀腺內(nèi)可疑微小結節(jié)行FNAB，有助于明確疾病診斷。

2.超聲檢查評估TMC在預測其侵襲性生物學行為中的應用

PTMC具有特異性的生物學行為，例如生長緩慢、預后良好，但頸部淋巴結轉移發(fā)生率高，少部分可發(fā)生遠處轉移，具有一定的侵襲性。因此，PTMC按生物學行為可分為非侵襲性和侵襲性兩大類。如何識別侵襲性PTMC，對此類病例進行積極的治療干預，而對非侵襲性病例進行隨訪或介入治療，是近年引人關注的研究之一。

很多研究報道了PTMC的超聲特征與腫瘤侵襲性生物學行為的關系。Oh等報道有鈣化的PTMC病例頸部淋巴結轉移發(fā)生率高于無鈣化者。有研究報道，超聲彈性成像評分4～5分的質(zhì)硬PTMC較1～3分質(zhì)軟PTMC更易發(fā)生甲狀腺包膜的侵犯。筆者以往研究發(fā)現(xiàn)，具有微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、超聲造影呈高或等增強型的PTMC較易發(fā)生中央?yún)^(qū)頸部淋巴結轉移。

3.超聲檢查在TMC介入治療中的應用

超聲引導下的射頻、激光、微波等熱消融技術是近十幾年來腫瘤治療領域引人矚目的突破性成就。熱消融技術在甲狀腺良性結節(jié)中的局部治療已逐漸獲得認可。

近年來，關于熱消融技術在TMC和甲狀腺癌術后復發(fā)腫瘤病灶中的應用研究也越來越多。不同的研究報道了對PTMC病人行超聲引導下經(jīng)皮激光消融術，術后病理學檢查或超聲引導下FNAB結果均證實腫瘤組織受到破壞和碳化。

Yue等對2010年10月至2013年2月的21例PTMC病灶行超聲引導下經(jīng)皮微波消融術，術后超聲檢查評估腫瘤組織內(nèi)血流信號消失，隨訪11個月后病灶穿刺病理學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，除4例病人術后出現(xiàn)聲音嘶啞但均在3個月內(nèi)自行恢復外，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪也未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和遠處轉移現(xiàn)象。

Lim等用射頻消融術治療61例PTC術后局部復發(fā)病灶，病灶最大徑為0.3～2.1（0.8±0.4）cm，治療后腫瘤體積明顯縮小，50例腫瘤甚至完全消失，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，主要為聲音嘶啞、局部疼痛，一般均可恢復。熱消融技術治療PTMC目前尚有很大爭議，首先，部分PTMC病人已存在中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，而在影像學檢查中又很難被發(fā)現(xiàn)；其次，熱消融存在損傷周邊重要組織及神經(jīng)的風險。

目前，關于PTMC的熱消融治療尚缺乏多中心、大樣本、長時間隨訪的研究資料。因此，須嚴格把握適應證，設立隨機對照研究，嚴格技術準入及操作規(guī)范培訓，為PTMC的熱消融治療提供客觀、可靠的循證醫(yī)學依據(jù)。