2014年12月美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布了甲狀腺功能減退癥治療指南。指南對(duì)甲減的治療進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)，許多要點(diǎn)均與甲狀腺癌患者有關(guān)。本文將對(duì)甲狀腺功能減退癥治療的基礎(chǔ)要點(diǎn)進(jìn)行回顧。盡管許多要點(diǎn)源于自身免疫性甲狀腺功能減退人群中開(kāi)展的研究，但這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于接受甲狀腺激素治療的個(gè)體均比較重要。

甲狀腺功能減退癥治療的基礎(chǔ)包括左旋甲狀腺素（LT4）劑量的選擇、恰當(dāng)促甲狀腺激素（TSH）目標(biāo)值的制定和TSH目標(biāo)值的維持。

LT4劑量的選擇

許多方法用于LT4恰當(dāng)劑量的評(píng)估，包括體重為基礎(chǔ)或瘦身體質(zhì)量為基礎(chǔ)的公式計(jì)算?；谌梭w測(cè)量特征的經(jīng)驗(yàn)性用藥或公式也被利用。

體重和年齡

對(duì)于甲狀腺功能減退的患者，為達(dá)到正常TSH水平，體重為基礎(chǔ)的LT4估計(jì)劑量為1.8mcg/kg/天。但是2.1–2.7mcg/kg/天可使TSH降低或抑制。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)年輕人和老年人保持稍低于TSH正常水平0.21mIU/l的LT4劑量分別為1.95mcg/kg/天和1.77mcg/kg/天?；谌梭w測(cè)量特征的經(jīng)驗(yàn)性用藥或公式也建議應(yīng)用（圖）。最近一項(xiàng)使甲減患者TSH達(dá)到正常的TSH劑量計(jì)算公式為(mcg/kg/day)?-0.018×BMI+2.13。

手術(shù)類型

雖然大多數(shù)甲狀腺癌患者接受甲狀腺全切除術(shù)，一些甲狀腺乳頭狀癌患者有時(shí)選擇甲狀腺葉切除術(shù)。最近一項(xiàng)對(duì)接受甲狀腺葉切除術(shù)患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，其中68%為甲狀腺乳頭狀癌患者。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TSH大于2.5和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體的存在表明需要啟動(dòng)LT4以保持TSH低于4–7mIU/l。

恰當(dāng)TSH的確定

具體的TSH目標(biāo)值的確定應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。一定程度的TSH抑制對(duì)于分化型甲狀腺癌（DTH）高?；颊哂幸?，但是這種獲益必須與個(gè)體年齡及合并癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)平衡。

年齡合適的TSH目標(biāo)范圍

TSH參考范圍受許多因素影響，包括患者年齡。參考范圍的上限值隨年齡增加而增加?；诖耍罁?jù)患者年齡修改DTC患者理想TSH目標(biāo)值更有意義。

疾病或自身?xiàng)l件合適的TSH促目標(biāo)值

對(duì)于恰當(dāng)TSH目標(biāo)值的確定應(yīng)評(píng)估患者自身疾病，如是否患者DTH等；此外還應(yīng)評(píng)估是否存在可使TSH惡化的合并癥，如心律失常、骨質(zhì)疏松。如果患者伴有DTC，對(duì)于中危和高?；颊撸瑐鹘y(tǒng)上將TSH保持在TSH相對(duì)低的水平。

超出TSH目標(biāo)值

LT4治療的患者中發(fā)生醫(yī)源性甲狀腺疾病的比例較高。根據(jù)2003-2009年的研究，在使TSH達(dá)到正常的治療人群中，約20%的患者可能存在過(guò)度治療，另有20%治療不足。最近一項(xiàng)研究顯示，LT4治療5年后約20%的患者TSH＞4mIU/l、10%＜0.5mIU/l。普遍認(rèn)為妊娠期具體TSH應(yīng)該保持穩(wěn)定。一項(xiàng)有關(guān)妊娠女性的研究發(fā)現(xiàn)，63%妊娠早期女性TSH＞2.5mIU/L。這一數(shù)值不僅大于目標(biāo)值并且TSH值升高與流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

具體TSH目標(biāo)值的維持

一旦確定具體的TSH目標(biāo)值，應(yīng)注意多種因素可影響目標(biāo)值的達(dá)成，包括給予LT4的時(shí)間、影響LT4吸收的食物、飲料和藥物等，應(yīng)注意鑒別。

在對(duì)甲減患者進(jìn)行治療時(shí)，首先應(yīng)考慮的問(wèn)題是如何在治療的同時(shí)確保患者身體恢復(fù)到最佳健康狀態(tài)。這與三方面有關(guān)，第一接受LT4單藥治療的患者生活質(zhì)量是否受到影響；第二，LT4和LT3聯(lián)合治療是否逆轉(zhuǎn)患者生活質(zhì)量；第三，LT4單藥治療造對(duì)T4/T3高比值的甲減患者帶來(lái)多少獲益。