131碘治療甲亢在國外興起雖已有70多年的歷史，但其規(guī)范化治療在中國尤其是基層醫(yī)院推廣、普及的時(shí)間尚短。

對(duì)于既往有131碘治療甲亢史的患者，復(fù)查甲功的結(jié)果可謂是千奇百怪，若沒有相關(guān)臨床基礎(chǔ)及經(jīng)驗(yàn)，可能面對(duì)如此報(bào)告，也不禁手足無措。

131碘治療甲亢后，患者有發(fā)生永久性甲減的可能。這里就有一個(gè)問題了：如何才能更正確地評(píng)估患者及更早地識(shí)別出甲減呢？

要做到早識(shí)別、正確評(píng)估，那就需了解，131碘治療甲亢后，患者血清T3、T4、TSH是如何變化的。探討這一問題，尤為重要。

筆者將工作中遇到的兩個(gè)典型病例分享如下，希望能對(duì)探討甲亢131碘治療后血清甲狀腺激素變化的認(rèn)識(shí)有所幫助。

案例一

患者青年女性，28歲，「發(fā)現(xiàn)頸粗1月由于」來診，病程中有明顯怕熱、多汗，活動(dòng)后心累、心悸，多食善饑，體瘦，大便基本正常。在外未曾診治，來診前一周無海產(chǎn)品食用史。

既往無特殊患病史，無早孕，其姑姑曾患甲亢。查體：甲亢面容；雙眼輕度突出，眼瞼物水腫，眼球活動(dòng)度正常；甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無壓痛、血管雜音、震顫結(jié)節(jié)，心率120次/分，律齊，第一心音亢進(jìn)，收縮期無雜音；雙下肢無粘液性水腫，皮膚無斑塊結(jié)節(jié)，手抖（+）。

我院門診查，甲功及相關(guān)抗體：T39.77nmol/L（參考范圍1.18-3.40），T4>512.0nmol/L（參考范圍57.6-161.3），F(xiàn)T3>46.2pmol/L（參考范圍3.39-6.47），F(xiàn)T4>128.0pmol/L（參考范圍10.29-21.88），TSH0.008mIU/L（參考范圍0.3-3.6），甲狀腺蛋白抗體27.84IU/mL（參考范圍5-100），甲狀腺球蛋白234.6ng/mL（參考范圍0.2-70）。

心電圖提示竇性心動(dòng)過速。甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺增大伴實(shí)質(zhì)回聲不均勻。甲狀腺攝碘率，6小時(shí)為86%，24小時(shí)為96%。

綜合所述，根據(jù)患者病例特點(diǎn)及輔助檢查結(jié)果，診斷考慮：甲亢、Graves病。通過溝通，患者選擇行131碘治療。我院采用空腹一次性口服碘化鈉溶液方法，131碘治療后給予普萘洛爾、氯化鉀緩釋片等輔助藥物對(duì)癥治療。

131碘治療3月后患者來院復(fù)診，自訴癥狀明顯改善，體重較前增加，但疲乏、全身肌肉酸脹不適，無嗜睡、記憶力下降、食欲下降、腹脹、便秘、淡漠、抑郁等表現(xiàn)。

復(fù)查甲功示T30.894nmol/L（參考范圍1.18-3.40），T427.80nmol/L（參考范圍57.6-161.3），F(xiàn)T32.096pmol/L（參考范圍3.39-6.47），F(xiàn)T44.407pmol/L（參考范圍10.29-21.88），TSH0.005mIU/L（參考范圍0.3-3.6）。

對(duì)比患者131碘治療前后甲功不難發(fā)現(xiàn)，T3、T4、FT3、FT4均明顯下降，且基本低于正常參考范圍值的一半，而TSH回升不明顯、仍處于抑制狀態(tài)。

案例二

患者中年女性，47歲，「心悸、體重明顯下降2月」來診，病程中患者出現(xiàn)心悸、乏力，與安靜或是活動(dòng)后無關(guān)，體重明顯下降，大便每日2~3次，來診7天前于外院診斷「甲亢」，開始行ATD治療2天后停藥。既往無特殊患病史。

查體：甲亢面容，面色潮紅，皮膚多汗；雙眼瞼輕度水腫伴眼裂增寬，球結(jié)膜無充血，雙眼動(dòng)度可；甲狀腺甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無壓痛、血管雜音、震顫結(jié)節(jié)，心率92次/分，律齊，第一心音亢進(jìn)，收縮期無雜音；雙下肢無粘液性水腫，皮膚無斑塊結(jié)節(jié)，手抖（+）。

我院門診查，甲功及相關(guān)抗體：T34.67nmol/L（參考范圍1.18-3.40），T4186.3nmol/L（參考范圍57.6-161.3），F(xiàn)T323.60pmol/L（參考范圍3.39-6.47），F(xiàn)T458.82pmol/L（參考范圍10.29-21.88），TSH0.006mIU/L（參考范圍0.3-3.6），甲狀腺蛋白抗體3271IU/mL（參考范圍5-100），甲狀腺球蛋白<0.2ng/mL（參考范圍0.2-70）。

診斷甲亢，同樣行131碘治療，并給予輔助藥物對(duì)癥治療。131碘治療3月后患者來院，訴體重較前明顯增加，甲亢癥狀明顯改善，復(fù)查甲功示T30.82nmol/L（參考范圍1.18-3.40），T437.96nmol/L（參考范圍57.6-161.3），F(xiàn)T33.52pmol/L（參考范圍3.39-6.47），F(xiàn)T450.89pmol/L（參考范圍10.29-21.88），TSH17.92mIU/L（參考范圍0.3-3.6）。

對(duì)比該患者131碘治療前后甲功，T3明顯下降，F(xiàn)T3已恢復(fù)正常，F(xiàn)T4較前有所下降但不明顯、且仍高于正常值，而T4已降至正常范圍以下，TSH升高。

有律可循：甲亢患者131碘治療體內(nèi)血清甲狀腺激素變化

1.甲亢患者服131碘后療效約于2周后出現(xiàn)，因甲狀腺組織高度攝取血液循環(huán)中的131碘，其在甲狀腺內(nèi)濃聚并放射出的β射線，在甲狀腺濾泡組織內(nèi)產(chǎn)生電離輻射效應(yīng)，使甲狀腺激素合成減少，同時(shí)細(xì)胞破壞使存儲(chǔ)的甲狀腺激素釋放，從而可使體內(nèi)血清甲狀腺激素短暫性的升高，TSH持續(xù)受抑制。

131碘治療甲亢，其治療作用可持續(xù)2~3個(gè)月，甚至更長的時(shí)間。

2.甲狀腺激素的合成及分泌由甲狀腺外（TSH）及甲狀腺內(nèi)（自身調(diào)節(jié)）兩種機(jī)制調(diào)節(jié)控制。

TSH能促進(jìn)碘化物的攝取、激素的合成、甲狀腺球蛋白的水解及T3、T4的釋放等，同時(shí)TSH的釋放與血液中甲狀腺激素水平之間有相互制約的關(guān)系。大劑量碘化物能阻斷碘的有機(jī)化與偶聯(lián)反應(yīng)。

綜合上述兩方面的原因，甲亢患者131碘治療后，體內(nèi)血清甲狀腺激素可能在治療2周后有一過性升高，隨后逐漸降低，TSH抑制狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。一般2~3個(gè)月T3、T4可能恢復(fù)正?；虻陀谡Ｖ拢琓SH回升至正?；蚋哂谡?。

但三者可能并不同步，即可能出現(xiàn)上述案例中提及的兩種情況或其他，這可能與T3、T4之間的相互代謝及后期下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能重調(diào)有關(guān)。

如何才能更準(zhǔn)識(shí)別131碘治療有無早發(fā)甲減？

中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)2013年版131碘治療格雷夫斯甲亢指南，針對(duì)131碘治療后甲減的表現(xiàn)及處理提到：

1.131碘治療后出現(xiàn)疲乏、嗜睡、體重增加、畏寒、抽搐、中青年女性月經(jīng)量增加和便秘等，提示有早發(fā)甲減的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。

2.甲狀腺激素水平低于正常范圍，即使TSH處于受抑制狀態(tài)，應(yīng)考慮早發(fā)甲減。

3.出現(xiàn)甲減后可用左旋甲狀腺素鈉或甲狀腺片進(jìn)行替代治療。替代治療的時(shí)機(jī)取決于甲狀腺功能檢測(cè)、臨床癥狀及體格檢查結(jié)果。

甲狀腺功能減退，實(shí)驗(yàn)室診斷主要依賴于TSH、FT4，需要注意亞臨床甲減可僅有TSH升高，T4和FT4正常。

上述2個(gè)案例，考慮到指南提到「甲狀腺激素水平低于正常范圍，即使TSH仍處于受抑制狀態(tài)，應(yīng)考慮早發(fā)甲減」，故均應(yīng)考慮早發(fā)甲減可能。