1+1=2？不同的人會有不同的理解、得出不同的結(jié)果。正如一個和尚挑水喝，兩個和尚抬水喝，三個和尚沒水喝，往往會出現(xiàn)經(jīng)典的「1+1＜2」效應。目前，傳統(tǒng)的醫(yī)院診療模式是患者奔波于各個科室之間，由患者向醫(yī)生傳遞信息，每個科室的醫(yī)生針對患者特定的局部病情進行治療，嚴重缺乏對患者整體病情的判斷，治療方案也是斷續(xù)的。這樣的治療效果，估計許多人會打問號。那么，如果有多學科專家聯(lián)合對患者的病情進行討論分析，制定個性化診療方案，效果又是如何？

　　鑒于生物學特性和腫瘤的復雜性，甲狀腺癌的診治已由以往的單一外科治療方式逐漸向個體化綜合診治方向發(fā)展，多學科綜合治療（multi-disciplinaryteam，MDT）得到越來越多的醫(yī)務人員認可。甲狀腺癌MDT是由外科、核醫(yī)學科、內(nèi)分泌科、超聲科、病理科等不同專業(yè)醫(yī)師，護理人員，技師等組成的團隊，圍繞單個病例進行全面討論，在綜合各學科意見的基礎(chǔ)上制定最合適的治療方案，為患者提供「一站式」服務。

　　甲狀腺青年說第二季，來自上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學科陳立波教授壓軸出場，從真實案例入手，分享甲狀腺癌MDT焦點問題，并對甲狀腺癌MDT做了嚴謹且全面的總結(jié)。

　　病情回顧

　　患者，男，31歲。因「體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年，超聲提示甲狀腺惡性腫瘤可能3天」，行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后石蠟病理報告示：左側(cè)甲狀腺腺葉和峽部甲狀腺乳頭狀癌（1.5×0.7cm），右側(cè)甲狀腺腺葉為兩灶甲狀腺乳頭狀癌，大小分別為0.5cm和0.2cm。此外，另見淋巴結(jié)2/2（+）；胸骨上窩淋巴結(jié)4/4（+）；右頸后淋巴結(jié)3/3（+）；右頸靜脈后淋巴結(jié)3/4（+）；胸骨后淋巴0/3（+），16枚淋巴結(jié)中12枚為轉(zhuǎn)移癌。

　　MDT討論環(huán)節(jié)

　　Q1：甲狀腺癌術(shù)后如何進行后續(xù)處理？

　　來自不同學科、科室的專家提出以下幾種備選方案：

　　A手術(shù)很徹底，按體重服用甲狀腺素，定期隨訪甲功并調(diào)整甲狀腺素用量；

　　B根據(jù)病理結(jié)果，確定復發(fā)危險度分層屬于中危，建議進行常規(guī)碘-131消融（「清甲」），再根據(jù)碘-131掃描結(jié)果決定后續(xù)處理方案；

　　C進行血清甲狀腺球蛋白測定、頸部超聲等檢查，實時評估復發(fā)危險度，再決定處理方案。

　　根據(jù)國內(nèi)外關(guān)于分化型甲狀腺癌診治指南，推薦在術(shù)后服用甲狀腺素來控制TSH水平并隨訪病情。因此在術(shù)后囑患者服用優(yōu)甲樂，術(shù)后1個月（優(yōu)甲樂替代治療4周）后進行隨訪評估，血清學檢查結(jié)果顯示TSH水平為0.07mU/L，Tg水平達22.34ng/mL，B超檢查提示左頸III區(qū)20×5mm、12×5mm低回聲區(qū)，內(nèi)見星點狀血流信號及多枚點狀強回聲和部分液性暗區(qū)；左頸根部見數(shù)個低回聲區(qū)，較大者29×11mm、9×4mm，內(nèi)部見星點狀血流；右頸見數(shù)個低回聲區(qū)，其中II區(qū)（14×5mm、9×5mm、5×3mm）、III區(qū)（14×5mm）和IV區(qū)（12×6mm），內(nèi)見豐富血流信號和點狀強回聲。

　　Q2:根據(jù)血清學和超聲檢查結(jié)果，該如何進行后續(xù)處理？

　　來自不同領(lǐng)域的專家提出的主要意見包括：對患者進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、超聲引導下射頻消融術(shù)、碘-131治療等。其中，絕大部分外科醫(yī)師建議進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，但也有少數(shù)外科醫(yī)師提出不同的意見，建議不要急于對患者進行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，應對患者進行進一步評估再決定下一步方案?；颊邔τ谏鲜鲅鍖W檢查和超聲檢查結(jié)果所提示的疾病殘留非常擔憂，同意全面評估病情后再行治療方案的決策。

　　在患者術(shù)后2個月（優(yōu)甲樂撤除4周），血清學檢測結(jié)果顯示在TSH上升至107.83mU/L的情況下，Tg水平升至349ng/mL。核醫(yī)學科醫(yī)生建議患者行9mTc-平面/斷層融合顯像和18F-FDG-PET/CT全身掃描。

　　Q3：上述锝和葡萄糖掃描結(jié)果有何提示？

　　來自核醫(yī)學科的專家提出的觀點如下：

　　結(jié)合锝和葡萄糖掃描，提示頸部、縱隔淋巴結(jié)病變?yōu)榉只己玫霓D(zhuǎn)移性甲狀腺癌，預計碘-131治療效果佳，建議行碘-131治療。

　　該患者接受三次碘-131治療，間隔6個月，劑量均為150mCi。首次治療后掃描顯示頸部、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤攝碘功能良好，第二次治療后掃描提示病灶攝碘減少，末次治療后掃描提示已不見明顯攝碘病灶，刺激狀態(tài)下的Tg水平降至0.72ng/mL。上述結(jié)果提示患者在接受三次碘-131治療后所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌病灶已無腫瘤活性，患者獲得了良好療效。

　　Q4：假如上述淋巴結(jié)不能攝碘，該患者該如何處理？

　　經(jīng)過熱烈的討論，與會專家提出的可能選擇包括：采取TSH抑制治療和臨床隨訪；行頸、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)；分子靶向治療和放、化療等。

　　根據(jù)以上甲狀腺癌MDT的討論與交流，陳教授對以甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)、殘留、轉(zhuǎn)移等為主要議題的甲狀腺癌MDT焦點問題進行了總結(jié)，結(jié)合本病例指出了甲狀腺癌MDT經(jīng)常涉及的主要問題及其處理原則：

　　1.對于術(shù)后患者，特別是Tg水平和現(xiàn)有以超聲為主的影像學檢查結(jié)果不匹配時，應高度警惕高腫瘤負荷的可能。建議在充分考慮患者的一般狀態(tài)、合并疾病并全面評估腫瘤的負荷基礎(chǔ)上進行后續(xù)治療方案的制定，重視檢查的全面性，慎重對待補充手術(shù)；

　　2.在處理分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)、肺、骨等轉(zhuǎn)移瘤時，應全面考慮腫瘤的分化程度、病灶的攝碘功能、碘-131在病灶中的滯留時間和實際治療反應，這些因素是建議患者接受或繼續(xù)接受碘-131治療的關(guān)鍵信息。本病例提示只要病灶攝碘功能良好，就很有可能從碘-131治療中獲益；

　　3.锝掃描和FDG-PET/CT掃描可以預測病灶的攝碘能力和后續(xù)碘-131治療的療效，兩者可為碘-131治療指征的優(yōu)化提供有益的參考；

　　4.若病灶不攝碘或碘-131治療反應較差，更應該重視TSH抑制治療并及時評價手術(shù)的可行性。倘若無法手術(shù)且在TSH抑制狀態(tài)下疾病依然進展或患者出現(xiàn)甲狀腺癌所致咯血、呼吸困難、疼痛等癥狀，應考慮行碘-131難治性DTC的分子靶向化療。

　　最后，陳教授強調(diào)醫(yī)生需要在治療腫瘤的同時最大限度保護患者，即在療效最大化和代價最小化之間進行權(quán)衡。對于甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)、殘留、轉(zhuǎn)移等情況，具體治療方案需要因人制宜，因病情制宜。通過MDT模式既可以為甲狀腺癌患者提供最佳個性化治療方案，產(chǎn)生1+1>2的效果，提高患者生存率，減少治療費用，同時又促進不同科室間的交流與合作，提高醫(yī)生業(yè)務水平與經(jīng)驗。陳教授相信隨著MDT模式的推廣與普及，必將為包括甲狀腺癌在內(nèi)的眾多腫瘤患者帶來更多獲益。