說說甲狀腺癌，說說補(bǔ)碘

　　坊間傳言中國近年甲狀腺癌發(fā)病率升高和補(bǔ)碘過度有關(guān)，理由是碘對甲狀腺功能很重要，既然碘缺乏會導(dǎo)致甲狀腺功能不足，那補(bǔ)碘過度就會導(dǎo)致甲狀腺增生，乃至發(fā)生癌變。

　　真相是：這種傳言目前是沒有科學(xué)依據(jù)的。甲狀腺癌的誘因到底是啥？放射碘131療法是什么？誰應(yīng)該注意補(bǔ)碘過量？聽菠蘿一一道來。

　　菠蘿最近收到好多信問甲狀腺癌，挺意外的，因?yàn)榧谞钕侔┦莻€(gè)比較少見的癌癥類型，而且屬于“富人癌”，也就是說發(fā)達(dá)國家比發(fā)展中國家的發(fā)病率高，目前發(fā)達(dá)國家是萬分之1.3，而發(fā)展中國家是萬分之0.4。

　　但它有個(gè)特點(diǎn)，在青壯年中高發(fā)（30~40多歲），在女性中高發(fā)（占75%），這和其它癌癥都不太一樣，因此我們經(jīng)常聽到年輕人，尤其是年輕女性得甲狀腺癌的故事，比如乒乓世界冠軍王楠。

　　全世界的甲狀腺癌患者數(shù)量一直在增加，在中國從1970年開始到2014年翻了很多倍。這到底是為什么？和過量補(bǔ)碘有關(guān)么？

　　治愈率最高的癌癥

　　沒有之一！

　　首先想要告訴大家的是，甲狀腺癌是所有癌癥之中存活率和治愈率最高的癌癥，沒有之一！甲狀腺癌目前在美國，治愈率超過90%，在國內(nèi)也接近85%，如果是年輕人發(fā)病，且發(fā)現(xiàn)得早的話，治愈率幾乎是100%。我常開玩笑說它早晚被癌癥家族掃地出門，因?yàn)?ldquo;玷污”了癌癥人類殺手的名聲。

　　甲狀腺癌的預(yù)后是如此之好，導(dǎo)致藥廠沒什么興趣專為甲狀腺癌研究新藥，因?yàn)閾?dān)心找不到足夠病人來收回成本。

　　甲狀腺癌的治愈率是如此之高，導(dǎo)致有特別多和甲狀腺癌相關(guān)的勵志故事：比如王楠在2005年診斷為甲狀腺癌后，不僅打敗了癌癥，還勇奪北京奧運(yùn)會冠軍! 90%左右的甲狀腺癌患者都可以驕傲地告訴周圍的人，我戰(zhàn)勝了癌癥！

　　所以如果被診斷為甲狀腺癌，尤其是主流的乳頭狀或?yàn)V泡狀亞型（占全部甲狀腺癌大約90%），而且沒有轉(zhuǎn)移的話，真的不用特別擔(dān)心。用積極的心態(tài)，好好配合治療就行了。

　　甲狀腺癌的發(fā)病因素

　　和補(bǔ)碘過度無關(guān)！

　　到目前為止，真正已經(jīng)被證明和甲狀腺癌相關(guān)的因素只有寥寥兩個(gè)：

　　第一：兒童時(shí)期受到輻射。這是目前最清楚的和甲狀腺癌相關(guān)的因素。

　　在日本廣島，長崎被原子彈轟炸，在烏克蘭切爾諾貝利核電站泄漏事件發(fā)生后，很多兒童幸存，但他們中很多人成年后都得了甲狀腺癌。另外，不少兒童癌癥患者在治療過程中，會受到高劑量放療，這部分小孩多年后也有較高風(fēng)險(xiǎn)會得甲狀腺癌（絕大多數(shù)可以治愈）。

　　平常的醫(yī)療檢查，比如X光，CT或者PET，放射性要低很多，是否增加甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)還不確定，但為了安全，兒童應(yīng)該盡可能少接受放射性檢測，如果必需，則應(yīng)該使用不影響結(jié)果的最低劑量。[1]

　　第二：遺傳因素。甲狀腺癌中一種比較少見，且比較惡性的亞種是髓樣癌。這種亞型中超過50%都是因?yàn)镽ET基因突變造成，其中大概15%是遺傳性的，另外35%是后天突變。

　　有RET突變的髓樣甲狀腺癌用傳統(tǒng)治療方法復(fù)發(fā)性很高，因此針對RET突變基因的靶向藥物受到重視。可惜由于靶向性不好，副作用較大，現(xiàn)在市場上的RET抑制劑在臨床效果欠佳，我們急需更好的新一代的RET抑制劑。

　　至于碘攝入和甲狀腺癌的關(guān)系，目前仍然不十分明確。但有些研究證明碘缺乏，而不是碘過量會增加甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)，主要證據(jù)是世界上比較缺碘的地方，比如中亞和中非，甲狀腺癌的發(fā)病率比靠海的地方更高。另外，缺碘導(dǎo)致甲狀腺腫大患者，以后得甲狀腺癌的概率更高。

　　目前沒有任何證據(jù)說明補(bǔ)碘過度會增加甲狀腺癌的概率。

　　有人說發(fā)現(xiàn)市場上賣的除了含碘鹽，也有不含碘的鹽，說明國家已經(jīng)意識到補(bǔ)碘太多不好了，跟計(jì)劃生育一樣，拒不認(rèn)錯，但在偷偷修改。這種陰謀論是沒有科學(xué)依據(jù)的。

　　市場上之所以有不含碘的鹽，主要原因是：碘鹽成本更高，而很多用鹽的地方?jīng)]必要加碘（比如做泡菜）；有人必須吃低碘食物（比如甲狀腺癌病人在準(zhǔn)備接受碘131治療前）；有人對碘過敏，等等。

　　甲狀腺癌的治療

　　放射性碘131治療必要么？

　　很多甲狀腺癌的治療都是"三合一"套餐：甲狀腺手術(shù)+口服甲狀腺激素+碘131放射治療。

　　甲狀腺癌的治療以手術(shù)為主，化療和普通放療很少使用。幾乎所有病人都會接受不同程度的甲狀腺切除手術(shù)，腺葉切除，甲狀腺近全切除或甲狀腺全切，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還會做淋巴結(jié)清掃。如果手術(shù)做得好，很多甲狀腺癌就可以被治愈，因此選擇一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生非常關(guān)鍵。

　　口服甲狀腺激素是為了彌補(bǔ)甲狀腺切除后自身激素的缺失，因此沒啥疑問。

　　比較有爭議的是放射性碘131治療，大家一聽到要吃放射性物質(zhì)，覺得很恐怖。那么碘131到底是啥？這種治療有必要么？

　　碘131是強(qiáng)放射性元素，濃度一高，就能直接殺死細(xì)胞。體內(nèi)99%的碘都被甲狀腺細(xì)胞吸收，多數(shù)甲狀腺癌細(xì)胞也保留了這個(gè)特性。因此，在甲狀腺已經(jīng)被手術(shù)切除后，口服或者注射的碘131絕大多數(shù)都會在甲狀腺癌細(xì)胞那里富集，直接殺死癌細(xì)胞。說白了，碘131治療其實(shí)就是一個(gè)特異性非常強(qiáng)的微放療，由于體內(nèi)其它細(xì)胞不吸收碘，因此副作用小。

　　但不是所有甲狀腺癌病人都需要用碘131。

　　如果由于種種原因，手術(shù)無法徹底清除甲狀腺癌細(xì)胞，或者癌細(xì)胞已經(jīng)有了轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)切除，那么碘131治療有很好的作用，可以顯著減少復(fù)發(fā)。美國甲狀腺協(xié)會推薦碘131治療用在晚期，尤其有轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌病人上。

　　但如果甲狀腺癌是早期，體積很?。?lt;1cm），且沒有轉(zhuǎn)移，那么手術(shù)一般就能治愈，碘131治療是否有必要仍然是很有爭議的。這個(gè)在中國和美國都沒有定論。

　　之所以不鼓勵盲目上碘131，是由于和傳統(tǒng)放療相似，放射性碘131治療會略微增加病人以后得白血病的幾率。[2]同時(shí)美國一項(xiàng)針對20年間1129位甲狀腺癌患者的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，如果手術(shù)質(zhì)量高，在不使用碘131治療情況下，早期甲狀腺癌病人的存活率已經(jīng)高達(dá)97%。[3]

　　由于這不是非黑即白的事情，因此年輕的甲狀腺癌患者和家屬需要在權(quán)衡這兩方面的風(fēng)險(xiǎn)，和主治醫(yī)生認(rèn)真討論后，自己作出決定。

　　補(bǔ)碘過量會怎樣？

　　對健康有影響嗎？

　　看碘過量對人體健康的影響，其實(shí)不難，因?yàn)?ldquo;在那山的那邊，海的那邊，有一群日本人”（此處應(yīng)該有歌聲）。

　　日本人酷愛吃海鮮，尤其是各式海藻，因此他們平均每天攝入的碘非常驚人，遙遙領(lǐng)先排名世界第一。世界衛(wèi)生組織推薦成人每天攝碘量在150~200微克，但日本人靠狂吃海產(chǎn)品，每天攝入量為1000~3000微克，是推薦值的6~20倍 [4]！對研究吃碘過量來說，他們就是最好的“小白鼠”。

　　中國人如果要靠吃碘鹽（每克鹽中20微克碘）攝入和日本人一樣多的碘，需要每天吃50~150克鹽！肯定齁（該字讀hōu）死了。事實(shí)上，中國人每天攝入的鹽在12克左右。

　　日本“不明真相”群眾長期攝入這么多碘，結(jié)果呢？

　　日本是世界上平均壽命最長的國家！而且很多種癌癥，比如前列腺癌和乳腺癌的發(fā)病率顯著低于其它發(fā)達(dá)國家，并且甲狀腺癌發(fā)病率也并沒有特別高。

　　這當(dāng)然不是說吃很多碘能長壽或降低癌癥概率。但這至少表明“通過食物過量攝入碘”對健康人身體的影響是非常有限的。

　　當(dāng)然，和其它任何微量元素或者維生素一樣，碘吃多了沒啥好處。天天曬太陽的人不用專門補(bǔ)鈣，天天吃海鮮的人也不用怎么補(bǔ)碘。

　　食用碘過量對普通人影響很小，但它對特殊人群確實(shí)可能引起一些問題，比如對于甲狀腺機(jī)能本身有缺陷，例如自身免疫性甲狀腺病的病人來說，攝入太多碘會加重疾病。

　　同時(shí)，孕婦要注意，如果長期攝入碘過多，可能導(dǎo)致新生兒“暫時(shí)先天性甲腺低能”，日本新生兒中這種病比較多，這可以簡單理解為媽媽吃碘太多，給胎兒供應(yīng)了很多本來需要甲狀腺做的東西，胎兒就懶得發(fā)育甲狀腺功能了。但準(zhǔn)媽媽們也不用恐慌，這是“暫時(shí)的”，并不嚴(yán)重，絕大多數(shù)不需要特殊治療，嬰兒出生后慢慢自己就會恢復(fù)。[4]

　　總之，中國大城市人普遍不缺碘，加上碘多一點(diǎn)也沒事兒，所以我覺得只要本身沒有甲狀腺相關(guān)疾病，平時(shí)碘鹽多吃或者少吃一點(diǎn)真的無所謂。

　　甲狀腺癌女性可以懷孕嗎

　　超過三分之一的甲狀腺癌患者年齡<45 歲，而且四分之三的甲狀腺癌患者是女性，因此對很多甲狀腺癌患者來說，懷孕計(jì)劃十分重要。女性甲狀腺癌患者備孕必須考慮到的因素包括孕期癌癥病情發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、治療的最佳時(shí)機(jī)以及治療對母親和胎兒產(chǎn)生的危險(xiǎn)。

　　美國密歇根大學(xué)的 Haymart 教授和波士頓醫(yī)學(xué)院的 Pearce 教授對女性甲狀腺癌患者備孕的相關(guān)問題進(jìn)行了綜述，發(fā)表于 Thyroid 雜志。

　　懷孕會導(dǎo)致甲狀腺癌進(jìn)展嗎？

　　甲狀腺癌是產(chǎn)后第一年最常見的兩種腫瘤之一，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會刺激甲狀腺癌生長，因此之前認(rèn)為懷孕可能會導(dǎo)致甲狀腺癌病情進(jìn)展。先前的研究證實(shí)一小部分甲狀腺癌患者在懷孕期間病情發(fā)生了進(jìn)展。

　　但是，斯隆-凱特琳癌癥中心的 Rakhlin 等發(fā)表在 Thyroid 雜志上的研究顯示，絕大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進(jìn)展或復(fù)發(fā)。即使有殘留病灶，大多數(shù)年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也非常好。通常來說，年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的 10 年疾病相關(guān)生存率是 97%-100%。

　　因此，對于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，懷孕不會對甲狀腺癌病情發(fā)展產(chǎn)生影響。

　　甲狀腺癌患者孕期如何制訂治療方案？

　　新診斷的分化型甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)，其次考慮放射性碘療法和甲狀腺激素抑制療法。研究顯示，如果在懷孕期間進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高。手術(shù)也會使孕早期發(fā)生流產(chǎn)和胎兒器官發(fā)育異常，以及孕晚期發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　因此，最好在懷孕前進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。如果在懷孕期間被診斷患有甲狀腺癌，則可以推遲手術(shù)一直到產(chǎn)后。近期的研究顯示，如果孕期發(fā)現(xiàn)患有乳頭狀微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小發(fā)生增大，而沒有一名患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　所有患者在甲狀腺全切除術(shù)后均需要甲狀腺激素替代治療，10%-50% 的患者在甲狀腺腺葉切除術(shù)后需要甲狀腺激素替代治療，大多數(shù)甲狀腺癌女性患者需要在懷孕前和懷孕期間接受甲狀腺激素替代治療。

　　大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕時(shí)所需的左旋甲狀腺素劑量會增加近 30%。為了獲得對胎兒和母親最有利的效果，對于甲狀腺功能減退的患者， TSH 控制目標(biāo)是<2.5 mIU/L；對于甲狀腺癌患者，TSH 控制目標(biāo)值會更低。

　　根據(jù)最新的美國甲狀腺病學(xué)會指南，很多低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者可以不考慮放射性碘治療。對于適用放射性碘治療的患者而言，放射性碘治療在懷孕期間是禁忌開展的；并且建議在放射性碘治療結(jié)束后至少 6 個(gè)月后再懷孕。推遲 6 個(gè)月懷孕是考慮到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平處于可接受的范圍內(nèi)，不需要因?yàn)樽笮谞钕偎貏┝空{(diào)整而推遲懷孕。此外，亞臨床甲亢作為一些甲狀腺癌女性患者的治療目標(biāo)，不會對孕期的母親或胎兒產(chǎn)生有害影響。

　　臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何把握女性甲狀腺癌患者備孕問題？

　　考慮到大多數(shù)甲狀腺癌患者的總體預(yù)后較好，且缺乏證據(jù)顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險(xiǎn)，以及女性一生中的懷孕時(shí)期有限，所以不應(yīng)該完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計(jì)劃。

　　當(dāng)對育齡甲狀腺癌女性患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者的個(gè)人生活目標(biāo)，進(jìn)而確定治療的最佳時(shí)機(jī)以及初始治療后的懷孕計(jì)劃。對絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，甲狀腺癌的診斷和治療不應(yīng)該徹底改變?nèi)松?guī)劃，包括懷孕計(jì)劃。

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