多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的「秘密」

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的特征

　　異質(zhì)性是多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的一個重要特征。大多數(shù)結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間組織的異質(zhì)性表現(xiàn)為濾泡外觀的巨大差異和濾泡及濾泡內(nèi)細胞簇功能活性的高度變異。研究者稱，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的不同結(jié)節(jié)可能是單一或多個克隆來源而無明顯組織結(jié)構(gòu)的不同。

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的另一個特征性發(fā)現(xiàn)是腺體中甲狀腺球蛋白的大量積聚與相對低的碘和甲狀腺激素含量并存。其機制尚不清楚，研究者推測，甲狀腺球蛋白的碘化減少在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的多灶性細胞增殖的自主進程中起著關(guān)鍵作用。

　　更為特異的是，有機碘含量低時，H2O2 過度產(chǎn)生來代償，導(dǎo)致突變誘導(dǎo)增加，這可能與異質(zhì)性的形成有關(guān)。

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與臨床

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的甲狀腺激素自主分泌逐年增多而垂體 TSH 分泌逐漸減少，由此保持患者正常的甲狀腺功能。若在此時出現(xiàn)突然的碘負荷，就有可能打破兩者的平衡，引起患者短暫甲狀腺功能亢進。

　　因此，甲狀腺功能亢進癥是多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的一個重要臨床轉(zhuǎn)歸和疾病的特征性表現(xiàn)。

　　流行病學(xué)資料顯示，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生高度依賴碘的攝取，而 TSH 刺激并不重要。而促進甲狀腺腫形成的基本動力似乎是能對甲狀腺進行自我調(diào)節(jié)的碘的狀態(tài)。

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的防治

　　研究發(fā)現(xiàn)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要預(yù)防措施是在人群中給予適當(dāng)水平的碘攝入和減少致甲狀腺腫因素如吸煙。

　　對于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢的患者，首選放射性碘治療，目的是使患者在2年之內(nèi)甲狀腺功能達到正常并且甲狀腺體積縮小 50%。也可用抗甲狀腺藥物治療，但不能縮小甲狀腺體積，而且需終身服藥。

　　亞臨床甲狀腺功能亢進也常見于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，此類患者甲狀腺激素分泌水平高，也很可能發(fā)生房顫等甲亢并發(fā)癥，推薦使用放射性碘治療。

　　而甲狀腺功能正常的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療則因人而異，可以選擇觀察、終生小劑量補碘、放射性碘、外科手術(shù)等多種方法。但是一般遵循這樣的原則：有廉價非侵入的替代措施時不應(yīng)手術(shù)治療。

　　甲狀腺乳頭狀癌的治療策略

　　在所有甲狀腺癌中，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的組織學(xué)類型，但在全球范圍內(nèi)，不同指南在PTC的治療建議方面還存在一定差異。

　　7月30日，由中國抗癌協(xié)會甲狀腺專業(yè)委員會（CATO）主辦的第七屆全國甲狀腺腫瘤學(xué)術(shù)大會在貴陽召開，來自日本伊藤甲狀腺?？漆t(yī)院的伊藤公一教授就“PTC的治療策略”這一主題作了精彩發(fā)言，并簡要介紹了伊藤甲狀腺?？漆t(yī)院的發(fā)展概況。

　　伊藤專科醫(yī)院的發(fā)展概況

　　伊藤甲狀腺?？漆t(yī)院由伊藤公一教授的祖父在70余年前創(chuàng)辦，經(jīng)歷三代人數(shù)十年的努力，醫(yī)院不僅在規(guī)模、門診量、手術(shù)量方面取得了極大發(fā)展，在甲狀腺?？祁I(lǐng)域的學(xué)科建設(shè)方面也取得了矚目的成就。

　　相比于早期主要接診Graves’病或者甲狀腺腫患者，現(xiàn)在就診于伊藤?？漆t(yī)院的患者中，甲狀腺腫瘤以及橋本甲狀腺炎（HT）所占比例明顯升高，而在所有手術(shù)病例中，甲狀腺惡性腫瘤的比例達到了59.8%。細針穿刺抽吸活檢（FNAB）也在伊藤醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，在所有進行細胞學(xué)診斷的患者中，PTC患者比例達90.3%。

　　日本學(xué)者對于PTC治療的觀點

　　在歐洲和美國，甲狀腺全切+放射性碘消融（RAI）是PTC治療的主流方式，但在日本，PTC通常只進行單側(cè)甲狀腺切除或甲狀腺次全切除，切除甲狀腺組織比例約為60~70%，相比而言，日本在PTC的手術(shù)切除范圍方面顯然更為保守。

　　伊藤教授援引第37屆日本甲狀腺外科協(xié)會年會上的一項問卷調(diào)查進行了說明。對于腫瘤較大（3cm）的PTC手術(shù)切除范圍，大多數(shù)日本學(xué)者選擇單側(cè)甲狀腺切除或甲狀腺次全切除術(shù)，選擇甲狀腺全切術(shù)的學(xué)者僅占20%；而對于此類患者的RAI治療，有超過半數(shù)的日本學(xué)者持反對意見。

　　對于腫瘤體積較?。ㄖ睆?le;2cm）的PTC患者的治療，99%的日本學(xué)者認為腫瘤直徑1~2cm者需要進行手術(shù)治療，但對于直徑≤0.5cm者，僅有27%的學(xué)者認為有手術(shù)指證；同時，僅有1%的日本學(xué)者認為腫瘤直徑1cm以下的PTC患者需要接受甲狀腺全切術(shù)，即使是對于直徑1~2cm的PTC患者，也僅有5%的日本學(xué)者贊成使用甲狀腺全切術(shù)。

　　PTC選擇甲狀腺全切的指證

　　甲狀腺全切術(shù)可以徹底清除甲狀腺內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶，有利于術(shù)后使用RAI治療，并有助于使用血清甲狀腺球蛋白（Tg）作為腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)，但與此同時，甲狀腺全切術(shù)也導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加，患者術(shù)后需要終生接受甲狀腺激素替代治療，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可能不攝碘而導(dǎo)致RAI治療的失敗。

　　在對1986-1995年期間接受手術(shù)治療的PTC患者進行存活率分析后發(fā)現(xiàn)，1749例接受單側(cè)甲狀腺切除的患者10年生存率為98.9%，20年生存率98.1%；而同期288例接受甲狀腺全切術(shù)的PTC患者，其95.1%的20年生存率顯著低于前者。

　　伊藤教授建議，在術(shù)前評估中符合以下條件中任意一條才適合選擇甲狀腺全切術(shù)：甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）、甲狀腺外侵犯、腫瘤直徑>4cm。此外，伊藤教授推薦常規(guī)進行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃只在出于治療目的時進行。

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