甲狀腺癌被過度診斷和過度治療了

　　根據羅徹斯特的梅奧診所三位醫(yī)師的一項研究分析：新的成像技術已導致甲狀腺癌的過度診斷現象的發(fā)生，讓成千上萬的人暴露于不必要的、昂貴的和有潛在風險的治療中。

　　在美國問題尤為嚴重。（華斌注：在中國情況也不容樂觀?。?/p>

　　因為他們的這些憂慮，梅奧診所的醫(yī)生建議使用一個新的術語用來描述那些低風險的甲狀腺病變——將更好地傳達這樣的信息：,這些病變對病人的健康僅僅有極小風險，這將引導病人和醫(yī)生遠離不必要的治療。

　　Juan Brito醫(yī)生，內分泌專家，本項研究的作者之一，說:“我們需要重命名它們,，我們需要把它們放在一個不同的類別。”

　　這項研究發(fā)表在最新一期的 《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）。

　　一個令人費解的現象：診斷率大大幅上升

　　在過去的30年里，甲狀腺癌病例的發(fā)病率在美國增加了兩倍，從1973年的每十萬人3.6例到2009年11.6例。

　　“這使甲狀腺癌成為增長最快的癌癥之一，” Brito說。

　　“已經觀察到全球發(fā)病率不斷上升，但分布不均勻，”他補充說，“例如：瑞典、日本和中國已經經歷了這一特定癌癥的發(fā)病率的逐步升高。“

　　此外，幾乎所有的新的被診斷出的甲狀腺癌病例——90%——是所謂的微小小乳頭狀癌，,研究顯示這類腫瘤的生長非常緩慢，不會出現癥狀，也幾乎不會導致死亡。

　　這一因素最可能解釋了為什么甲狀腺癌的死亡率保持不變而新乳頭狀甲狀腺癌的診斷飛漲這一現象。

　　增長背后的關鍵因素

　　Brito和他的同事們，John Morris 醫(yī)生和 VictorMontori醫(yī)生，在他們的論文中解釋，更多的乳頭狀癌的診斷的出現，是因為高科技成像技術的進步，如超聲波、 CT和磁共振成像(MRI)的廣泛使用，現在可發(fā)現小至2毫米的甲狀腺結節(jié)。

　　另一個因素是報銷政策，這些政策鼓勵醫(yī)生使用這些技術，在美國，頸部超聲檢查自1980年以來增加了至少80%。

　　研究還表明，高收入的美國人相對于比收入水平較低的美國人——尤其是那些有健康保險的人——更有可能被診斷為甲狀腺癌。

　　“這些技術的易用簡便性和這些技術的濫用的驅動導致過度診斷現象的發(fā)生。” Brito說。

　　不必要的治療

　　Brito和同事們在他們的論文中指出：過度診斷常常會導致過度治療，包括不必要的手術。事實上，在美國甲狀腺切除術的數量(手術,全部或部分甲狀腺切除術) 1996年到2006年間上漲了60%。

　　甲狀腺切除術費用昂貴，而且可能會出現幾個嚴重、永久性的并發(fā)癥，包括喉部神經損傷。接收全甲狀腺切除術的患者，甚至，在某些情況下，部分切除術的患者必須在余生中采取甲狀腺素替代療法，這一治療本身就具有健康風險。

　　在美國，放射性碘治療也被越來越多用來治療低風險的甲狀腺乳頭狀癌。1973年每300名甲狀腺癌患者才有一例接受放射性碘治療。而在2006年，這個數字增加到五分之二。然而，指南中并不推薦放射性碘治療低風險患者甲狀腺癌。這些相關治療降低了患者的生活質量，并有引發(fā)其他類型的癌癥的風險，包括白血病和唾液腺的癌癥。

　　需要新的術語

　　Brito和他的同事們承認，可能有一些不確定的原因導致甲狀腺癌的發(fā)病率的快速上升，例如， CT掃描的廣泛使用導致俄輻射暴露。但發(fā)病率和死亡率之間的差異和不同國別發(fā)病率的不均勻上高提示過度診斷才是甲狀腺癌發(fā)病率飆升的背后原因。

　　他們呼吁醫(yī)生病人共同參與決策，并向病人解釋：在許多情況下，積極監(jiān)測而不是手術治療才是甲狀腺癌最合適的管理手段。

　　“患者可以放心，如果有證據表明結節(jié)表現出更多的攻擊性行為時再行治療并不會造成治療上的延遲。”作者在文章中寫到。

　　他們還建議使用“小乳頭狀病變”來被重新命名呢些處于休眠期的甲狀腺乳頭狀癌，這能更準確反映出它們帶給病人的極小的健康風險。

　　大多數甲狀腺癌的發(fā)現“不是注定必然或對患者具有風險，”布里托說， “通過拿掉癌癥這個標簽，我們可以重新架構管理這些疾病的級別，減少患者對癌癥的焦慮程度。”

　　由布里托和他的同事們發(fā)表的研究可以在《英國醫(yī)學雜志》的網站查閱。

　　當甲狀腺癌女性想懷孕

　　超過三分之一的甲狀腺癌患者年齡<45 歲，而且四分之三的甲狀腺癌患者是女性，因此對很多甲狀腺癌患者來說，懷孕計劃十分重要。女性甲狀腺癌患者備孕必須考慮到的因素包括孕期癌癥病情發(fā)生進展的風險、治療的最佳時機以及治療對母親和胎兒產生的危險。

　　美國密歇根大學的 Haymart 教授和波士頓醫(yī)學院的 Pearce 教授對女性甲狀腺癌患者備孕的相關問題進行了綜述，發(fā)表于 Thyroid 雜志。

　　懷孕會導致甲狀腺癌進展嗎？

　　甲狀腺癌是產后第一年最常見的兩種腫瘤之一，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會刺激甲狀腺癌生長，因此之前認為懷孕可能會導致甲狀腺癌病情進展。先前的研究證實一小部分甲狀腺癌患者在懷孕期間病情發(fā)生了進展。

　　但是，斯隆-凱特琳癌癥中心的 Rakhlin 等發(fā)表在 Thyroid 雜志上的研究顯示，絕大多數甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進展或復發(fā)。即使有殘留病灶，大多數年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的遠期預后也非常好。通常來說，年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的 10 年疾病相關生存率是 97%-100%。

　　因此，對于絕大多數甲狀腺癌患者來說，懷孕不會對甲狀腺癌病情發(fā)展產生影響。

　　甲狀腺癌患者孕期如何制訂治療方案？

　　新診斷的分化型甲狀腺癌的標準治療是手術，其次考慮放射性碘療法和甲狀腺激素抑制療法。研究顯示，如果在懷孕期間進行甲狀腺手術，手術并發(fā)癥的發(fā)生風險很高。手術也會使孕早期發(fā)生流產和胎兒器官發(fā)育異常，以及孕晚期發(fā)生早產的風險增加。

　　因此，最好在懷孕前進行甲狀腺手術。如果在懷孕期間被診斷患有甲狀腺癌，則可以推遲手術一直到產后。近期的研究顯示，如果孕期發(fā)現患有乳頭狀微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小發(fā)生增大，而沒有一名患者發(fā)生淋巴結轉移。

　　所有患者在甲狀腺全切除術后均需要甲狀腺激素替代治療，10%-50% 的患者在甲狀腺腺葉切除術后需要甲狀腺激素替代治療，大多數甲狀腺癌女性患者需要在懷孕前和懷孕期間接受甲狀腺激素替代治療。

　　大多數甲狀腺癌患者在懷孕時所需的左旋甲狀腺素劑量會增加近 30%。為了獲得對胎兒和母親最有利的效果，對于甲狀腺功能減退的患者， TSH 控制目標是<2.5 mIU/L；對于甲狀腺癌患者，TSH 控制目標值會更低。

　　根據最新的美國甲狀腺病學會指南，很多低風險甲狀腺癌患者可以不考慮放射性碘治療。對于適用放射性碘治療的患者而言，放射性碘治療在懷孕期間是禁忌開展的；并且建議在放射性碘治療結束后至少 6 個月后再懷孕。推遲 6 個月懷孕是考慮到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲狀腺激素水平恢復正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平處于可接受的范圍內，不需要因為左旋甲狀腺素劑量調整而推遲懷孕。此外，亞臨床甲亢作為一些甲狀腺癌女性患者的治療目標，不會對孕期的母親或胎兒產生有害影響。

　　臨床醫(yī)生應當如何把握女性甲狀腺癌患者備孕問題？

　　考慮到大多數甲狀腺癌患者的總體預后較好，且缺乏證據顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險，以及女性一生中的懷孕時期有限，所以不應該完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計劃。

　　當對育齡甲狀腺癌女性患者進行治療時，應當考慮患者的個人生活目標，進而確定治療的最佳時機以及初始治療后的懷孕計劃。對絕大多數甲狀腺癌患者來說，甲狀腺癌的診斷和治療不應該徹底改變人生規(guī)劃，包括懷孕計劃。

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