【概述】

　　甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism)簡稱甲旁亢。

　　【診斷】

　　具有下列特點之一者應(yīng)疑為本癥：①屢發(fā)活動性尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著；②骨質(zhì)吸收、脫鈣、甚而囊腫形成，特別當(dāng)累及上述好發(fā)部位時。

　　除臨床表現(xiàn)外，診斷依據(jù)要點為：①血鈣過高，平均在10.8～11.0mg/dl以上；②iPTH增高。已如前述如血鈣過高伴有iPTH增高，結(jié)合臨床和X線檢查可診斷為本病。如同時尚有尿鈣增多，血磷過低則更典型。

　　【治療措施】

　　本病以手術(shù)治療為主，僅在高血鈣癥等極輕微(在2.9mmol/L或11.5mg/dl以下)，或年老、體弱(如有重度腎功能衰竭)不能進行手術(shù)時，可試用藥物治療。

　　一)甲狀旁腺腫瘤的定位 初次手術(shù)時，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)師手中，基本可順利解決，未必一定需要特殊的定位檢查，但可作簡易檢查如食道吞鋇，B超聲儀等。有創(chuàng)性的定位檢查如動脈造影，頸靜脈插管，分段取樣檢測iPTH濃度(引流腫瘤的標(biāo)本含有高濃度激素)，主要用于初次探查因腫瘤異位等特殊困難而遭失敗，擬作二次探查的患者中。

　　二)手術(shù)探查和治療 探查時必須詳細尋找四枚腺體，以免手術(shù)失敗。術(shù)中需作冰凍切片鑒定。如屬腺瘤，應(yīng)切除腺瘤，但須保留一枚正常腺體：如屬增生，則應(yīng)切除其三，第四枚腺體切除50%左右。異位的腺體，多數(shù)位于縱膈，可順沿甲狀腺下動脈分枝追蹤搜尋，常不必打開胸骨。如手術(shù)成功，血清甲狀旁腺激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正，血磷可于術(shù)后迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天后下降至正常范圍內(nèi)。在伴有明顯骨病者，則因術(shù)后鈣、磷大量沉積于脫鈣的骨骼，血鈣可于術(shù)后1～3天內(nèi)降至過低水平(5～8mg/dl)，反復(fù)出現(xiàn)口唇麻木和手足搐搦，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，每日2～3次，有時每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5%葡萄糖液內(nèi)靜脈點滴，癥狀于3～5天內(nèi)可得改善。如低鈣持續(xù)1月以上，提示有永久性甲狀旁腺功能減退可能，需補充維生素D。如補鈣后，血鈣正常而仍有搐搦，尚需考慮補鎂(詳見甲狀旁腺功能減退癥)。手術(shù)成功后血鈣、磷多數(shù)可望在一周內(nèi)恢復(fù)正常，但堿性磷酸酶則在骨骼修補期間，可長期持續(xù)升高。手術(shù)后如有復(fù)發(fā)、則需再次手術(shù)。

　　三)西咪替丁 可阻滯PTH的合成和/或分泌，故iPTH濃度可降低，血鈣也可降至正常，但停藥后可出現(xiàn)反跳升高。用量每次300mg，每日3次。

　　四)其他 術(shù)后，對骨病及尿結(jié)石仍需進一步處理，以期恢復(fù)勞動力：①骨病變于術(shù)后宜進高蛋白，高鈣，磷飲食，并補充鈣鹽，每日3～4g。②尿路結(jié)石應(yīng)積極排石或于必要時作手術(shù)摘除。

　　【病因?qū)W】

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是由于甲狀旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多，其病因不明。病理變化如下：

　　一)甲狀旁腺 病變可分三種。

　　腺瘤 約占80%以上。腺瘤小者埋藏于正常腺 體中，大者直徑可幾厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊變、出血、壞死或鈣化。瘤組織絕大多數(shù)屬主細胞，也可由透明細胞組成，腺瘤內(nèi)找不到殘留的脂肪細胞。病變累及一個腺體者占90%，多發(fā)性腺瘤少見。腺瘤亦可發(fā)生于胸縱隔、甲狀腺內(nèi)或食管后的異位甲狀旁腺。

　　增生肥大 近年來發(fā)現(xiàn)由主細胞增生所致的病例較前增多(約占15%左右)。增生肥大時往往四個腺體均有累及，外形不規(guī)則，無包膜，腺體中一般無囊腫、出血和壞死等改變，細胞組織以大型水樣透明細胞為主，間有脂肪細胞。由于增生區(qū)周圍有組織的壓縮，形成假包膜易誤為腺瘤。

　　癌腫 包膜、血管和周圍組織有腫瘤細胞浸潤、核分裝、轉(zhuǎn)移等。

　　二)骨骼 主要病變?yōu)槠乒腔虺晒羌毎龆?、骨質(zhì)吸收，呈不同程度的骨質(zhì)脫鈣，結(jié)締組織增生構(gòu)成纖維性骨炎。嚴重時引起多房囊腫樣病變及“棕色瘤”，易發(fā)生病理性骨折及畸形。新生兒組織中鈣化少見。以骨質(zhì)吸收為主的骨骼病變屬全身性。骨病分布以指骨、顱骨、下頜骨、脊椎和盆骨等處較為明顯。此外也可發(fā)生骨硬化等改變。

　　三)鈣鹽的異位沉積 腎臟是排泄鈣鹽的重要器官、如以排泄時尿濃縮及酸度等改變，常可發(fā)生多個尿結(jié)石。腎小管或間質(zhì)組織中可發(fā)生鈣鹽沉積。此外亦可在肺、胸膜、胃腸粘膜下血管內(nèi)、皮膚、心肌等處發(fā)生鈣鹽沉積。

　　【發(fā)病機理】

　　由于甲狀旁腺激素分泌過多，鈣自骨動員至血循環(huán)，引起血鈣過高，同時腎小管對無機磷再吸收減少，尿磷排出增多，血磷降低。由于腫瘤的自主性、血鈣過高不能抑制甲狀旁腺，故血鈣持續(xù)增高，如腎功能完好，尿鈣排泄量隨之增加而使血鈣稍下降，但持續(xù)增多的甲狀旁腺激素作用，引起廣泛骨質(zhì)吸收脫鈣等改變，骨基質(zhì)分解、粘蛋白、羥脯氨酸等代謝產(chǎn)物自尿排泄增多，形成尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著癥(nephrocalcinosis)，加以繼發(fā)性感染等因素，腎機能常遭受嚴重損害。后期腎功能不全時，磷酸鹽不能充分排出，血磷濃度反見回升，而血鈣則可降低，又可刺激甲狀腺分泌增多(瘤以外組織發(fā)生繼發(fā)性功能亢進)。本病雖以破骨細胞動員為主，但成骨細胞活動亦有代償性增加，故血清堿性磷酸酶每見增高。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　本病以20～50歲者較多見，女性多于男性。起病緩慢，有以屢發(fā)腎結(jié)石而發(fā)現(xiàn)者，有以骨痛為主要表現(xiàn)，有以血鈣過高而呈神經(jīng)官能癥癥群起病者，也有以多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病而發(fā)現(xiàn)者，有始終無癥狀者。臨床表現(xiàn)可歸納為下列四組：

　　一)高血鈣低血磷癥群 為早期癥狀，常被忽視。

　　消化系統(tǒng) 可有胃納不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者伴有十二指腸潰瘍病，可能與血鈣過高刺激胃粘膜分泌胃泌素有關(guān)。如同時伴有胰島胃泌素瘤，如卓-艾綜合征(Zollinger Ellison syndrome)，則消化性潰瘍頑固難治、部分患者可伴有多發(fā)性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有鈣鹽沉著，胰管發(fā)生阻塞所致。

　　肌肉 四肢肌肉松弛，張力減退，患者易于疲乏軟弱。心動過緩，有時心律不齊，心電圖示QT間期縮短。

　　泌尿系統(tǒng) 由于血鈣過高致有多量鈣自尿排出，患者常訴多尿、口渴、多飲，尿結(jié)石發(fā)生率也較高，一般在60%～90%之間，臨床上有腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感染，反復(fù)發(fā)作后可引起腎功能損害甚至可導(dǎo)致腎功能衰竭。本病所致的尿結(jié)石的特點為多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、雙側(cè)性，結(jié)石常具有逐漸增多、增大等活動性現(xiàn)象，連同腎實質(zhì)鈣鹽沉積，對本病具有診斷意義。腎小管內(nèi)鈣鹽沉積和質(zhì)鈣鹽沉著可引起腎功能衰竭，在一般尿結(jié)石患者中，約有2%～5%由本病引起。

　　除上述癥群外，尚可發(fā)生腎實質(zhì)、角膜、軟骨或胸膜等處的異位鈣化。

　　二)骨骼系癥狀 初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛。下肢不能支持重量，行走困難，常被誤診為關(guān)節(jié)炎或肌肉病變；病久后漸現(xiàn)骨骼畸形(部分患者尚有骨質(zhì)局部隆起等骨囊表現(xiàn))。身長縮短，可有病理性骨折，甚而臥床不起。

　　三)其他癥群    少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀如幻覺、偏執(zhí)病，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型(胃泌素瘤、垂體瘤，伴甲狀旁腺腺瘤有時伴胃腸類癌瘤，稱Wermer綜合征)或Ⅱ型(Sipple綜合征：嗜鉻細胞瘤，甲狀腺髓樣癌伴甲狀旁腺功能亢進癥)。

　　【輔助檢查】

　　線檢查：

　　片上所見的主要改變?yōu)椋孩俟悄は缕べ|(zhì)吸收、脫鈣，②囊腫樣變化較少見，③骨折及(或)畸形。全身性骨骼如骨盆、顱骨、脊柱或長短骨等處的脫鈣、骨折和畸形等改變，均常見于本病，但以指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收、顱骨斑點狀脫鈣，牙槽骨板吸收和骨囊腫形成為本病的好發(fā)病變(陽性率80%)，有助于診斷。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)骨硬化和異位鈣化，這種骨骼的多形性改變，可能與甲狀旁腺激素對破骨細胞和成骨細胞的作用，降鈣素的代償和病變的腺體呈間歇性活動有關(guān)。X線中尚可見到多發(fā)性反復(fù)發(fā)生的尿結(jié)石及腎鈣鹽沉著癥，對診斷均有價值。

　　實驗室檢查：

　　一)血

　　早期血鈣大多增高，對診斷最有意義。血鈣如反復(fù)多次超過2.7mmol/L(10.8mg/dl)，應(yīng)視為疑似病例，超過2.8mmol/L(11.0mg/dl)意義更大。早期病例的血鈣增高程度較輕，且可呈波動性，故應(yīng)多次反復(fù)測定。血鈣經(jīng)常維持于正常水平，在本病中是極罕見的。但腎功能不全時血磷上升后血鈣常降低，血鈣濃度與血清甲狀旁腺素濃度和甲狀旁腺腫瘤重量之間存在平行關(guān)系。

　　血磷多數(shù)低于1.0mmol/L(3.0mg/dl)，但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時，磷排泄困難，血磷可被提高。

　　血清甲狀旁腺素測定 測定血清iPTH以及血鈣可將患者分為：①原發(fā)性甲旁亢需手術(shù)治療，②高鈣原因需進一步檢查二組。在經(jīng)病理證實的原發(fā)性甲旁亢中，90%患者的血清iPTH和鈣均明顯高于正常值。如僅有血鈣增高而iPTH基本不增高則應(yīng)考慮癌癥或其他原因所致的血鈣增高，繼發(fā)性甲旁亢時血iPTH也可明顯增高，但血鈣多數(shù)正?；蚱?。國內(nèi)一組血清正常值：冬季23.5±0.12，夏季19.2±7.7pg/ml。

　　的測定可采用放射免疫法(RIA)，主要測定PTH的中段或羧基端，系非活性片段，雖與臨床有良好相關(guān)，但可受腎功能不全的干擾。故而目前爭取采用雙部位免疫放射測量(IRMA)法測定PTH全分子，則臨床相關(guān)良好，結(jié)果不受腎臟病的干擾，能很好分辨正常，甲旁減，原發(fā)性甲旁亢以及腫瘤所致血鈣過高癥。

　　血漿1，25(OH)2D 本病中過多PTH可興奮腎1a-羥化酶活性而使血漿1，25(OH)2D含量增高。國內(nèi)一組血清正常值：冬季13.2±3.8ng/ml，夏季18.9±6.5ng/ml。

　　血清堿性磷酸酶在單純表現(xiàn)為尿結(jié)石者，早期可正常，但有骨病表現(xiàn)者，幾乎均有不同程度的增高，超過12金氏單位，有時可達70金氏單位以上。

　　血清抗酒石酸酸性   磷酸酶(tartrate resistance acid phosphatase，TRAP)在骨吸收和骨轉(zhuǎn)換增高時，血清TRAP濃度增高。在本病中血清TRAP常成倍增高，手術(shù)治療如成功，可于術(shù)后1～2周內(nèi)明顯下降，甚至達正常。北京協(xié)和醫(yī)院一組正常值為7.2±1.9IU/L。

　　二)尿 尿鈣、磷排泄量增加。主要因為血鈣過高后腎小管濾過增加，尿鈣也增多?；颊叩外}飲食3天后(每日攝鈣低于150mg)，24小時尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下；如在普通飲食下進行，則本病尿鈣常超過250mg。但尿鈣排泄量可受維生素D和日光照射強弱以及有無尿結(jié)石等許多因素影響，故估價尿鈣意義時應(yīng)作具體分析。收集尿時應(yīng)予酸化，以免鈣鹽沉淀影響結(jié)果。如有尿路感染，尚有蛋白尿，膿尿，血尿等發(fā)現(xiàn)。此外，尚可發(fā)現(xiàn)尿中cAMP及羥脯氨酸排泄增多，后者增多系骨質(zhì)吸收較靈敏指標(biāo)。

　　三)皮質(zhì)醇抑制試驗 大量糖類皮質(zhì)激素具有抗維生素D的作用(抑制腸道吸收鈣等)，可降低由結(jié)節(jié)病、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌或甲狀腺功能亢進癥引起的血鈣過高，而對本病所致的血鈣過高則無作用。方法為口服氫化可的松50mg，一日3次，共10天。

　　【鑒別診斷】

　　鑒別診斷時主要除外其他原因所致的血鈣過高癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，如癌癥不論有無轉(zhuǎn)移，常有血鈣過高癥，其他如多發(fā)性骨髓瘤，結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)，乳-堿綜合征、維生素D、噻嗪類利尿劑中毒等均有血鈣過高癥，但一般可被皮質(zhì)醇抑制，而本病的血鈣過高癥不被抑制，血清堿性磷酸酶在本病中多增高而骨髓瘤者為正常。此外，還須區(qū)別繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。

　　主要表現(xiàn)為心房顫動和心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，長期患嚴重甲亢的青年患者也可以發(fā)生。根據(jù)文獻報告，甲狀腺毒癥患者中l(wèi)o％～15％可發(fā)生心房顫動；而在原因不明的心房顫動患者中，10％是由甲狀腺毒癥引起的。在部分老年甲亢患者中，心房顫動可以作為本病的首發(fā)臨床表現(xiàn)，而其它甲亢癥狀不典型，有心房顫動的亢患者易于發(fā)生心力衰竭。無潛在心臟病的年輕甲亢患者發(fā)生的心力衰竭被認為是“高排出量”型心力衰竭。目前尚無明確證據(jù)證實甲狀腺毒癥可導(dǎo)致心肌病變，心力衰竭的發(fā)生可能與慢性持續(xù)的心動過速損傷了左心室心肌細胞調(diào)節(jié)胞漿內(nèi)鈣含量的能力有關(guān)，稱為心率相關(guān)性心力衰竭(rate—relatedheartfailure)，所以甲亢性心臟病經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解。

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