秋冬季節(jié)
咳嗽多發(fā)，患兒反復(fù)咳嗽、氣喘，你可別漏了這個(gè)病因。
1.分享1個(gè)病例
患兒，男，1歲?！阜磸?fù)咳嗽、氣喘3月余，活動(dòng)后加劇」來院就診。
患兒家長訴曾在多家醫(yī)院診為「支氣管
哮喘」、「小兒支氣管肺炎」，間斷應(yīng)用抗菌
藥物、鎮(zhèn)咳祛
痰藥物治療效果不佳，本次來院就診前在家應(yīng)用「
布地奈德聯(lián)合特布他林」霧化治療1個(gè)月，患兒咳嗽、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，哮鳴音仍未改善。
查體：一般尚可，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙相哮鳴音，其余體征（-）。
追溯病史，家長訴患兒3個(gè)月前進(jìn)食花生時(shí)曾發(fā)生嗆咳，未引起家長重視，此后常有咳嗽、氣喘發(fā)作?？紤]支氣管異物。
CT掃描：考慮右肺下葉支氣管異物并右肺下葉局限性阻塞性肺氣腫，后在氣管鏡下于右側(cè)支氣管取出2片不規(guī)則花生硬外殼，術(shù)后抗感染治療3d，痊愈出院。
2.什么是氣道異物？
氣道異物是4歲以內(nèi)兒童意外死亡的主要原因，多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，約占70%～80%，4～7歲兒童約占20%。氣道異物多位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及總氣道內(nèi)，極少數(shù)患兒異物位于多個(gè)部位。
3.病史及癥狀、體征
?。?）異物吸入史(目擊誤吸異物后劇烈嗆咳)是氣道異物最重要的診斷依據(jù)，有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為93.2%，特異度為45.1%，陽性預(yù)測(cè)值為86.5%，陰性預(yù)測(cè)值為63.6%。
?。?）其它臨床表現(xiàn)有咳嗽、呼吸困難、喘息喘鳴、發(fā)紺等。兩肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音低下，當(dāng)異物位于聲門下時(shí)兩側(cè)呼吸音對(duì)稱，但常常可聽到特征性的聲門下拍擊聲。
咳嗽是氣道異物吸入后最常見的癥狀，通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進(jìn)入「沉默區(qū)」。
其它癥狀有呼吸音降低、喘息、窒息史等。
4.影像學(xué)及其它檢查
胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT掃描等影像學(xué)檢查可以幫助診斷。
只有約10%的異物能在X線照射下顯影。一般認(rèn)為胸透見呼吸時(shí)縱膈擺動(dòng)具有較大的診斷意義。大多數(shù)情況下胸片顯示的是提示氣道異物的間接征象，如肺氣腫、肺不張、肺滲出等。約有25%的患兒顯示正常的胸片，胸片結(jié)合胸透檢查可以提高早期診斷率。
頸側(cè)位片有助于發(fā)現(xiàn)聲門下氣道異物。CT三維成像技術(shù)可以顯示第6-7級(jí)支氣管內(nèi)異物，研究顯示CT三維重建檢查可以準(zhǔn)確地識(shí)別異物，檢查結(jié)果與傳統(tǒng)硬支氣管鏡檢查結(jié)果的符合率較高。
纖維支氣管鏡檢查是一種微創(chuàng)的診斷方法，對(duì)可疑患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，術(shù)前進(jìn)行CT三維重建檢查以及纖支鏡檢查是可取的診斷方法。
5.病程
一般分四期，但不是所有病例都有典型的分期，由于異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時(shí)間以及并發(fā)癥的不同而病情進(jìn)展各異。
?。?）異物進(jìn)入期：異物經(jīng)聲門進(jìn)入器官時(shí)，均有憋氣和劇烈咳嗽。若異物嵌于聲門，可發(fā)生極度呼吸困難，甚至窒息死亡。若異物進(jìn)入更深的支氣管內(nèi)，除有輕微的咳嗽或憋氣外，可沒有明顯的臨床癥狀。
?。?）安靜期：異物吸入后可停留在支氣管內(nèi)某一處，此時(shí)可無癥狀或僅有輕咳，此期長短不一，與異物性質(zhì)及感染程度有關(guān)。
?。?）刺激期或炎癥期：因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)。
?。?）并發(fā)癥期：輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。
6.誤診原因分析
該患兒既往就診時(shí)家長未能提供患兒吸入異物過程或患兒吸入異物時(shí)癥狀不嚴(yán)重未引起家長重視，而缺乏明確的異物吸入史；另一方面，兒科醫(yī)生對(duì)異物吸入史的詢問不細(xì)致（或處于安靜期未重視嗆咳史），導(dǎo)致臨床診斷困難。
7.總結(jié)
支氣管異物臨床多表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，詳細(xì)地詢問病史及肺部聽診可給診斷提供線索，肺部以雙相哮鳴音為主。
小兒支氣管肺炎常有上呼吸道感染癥狀，肺部聽診一般無雙相哮鳴音。胸廓外氣道狹窄，查體可聽到吸氣性哮鳴音，胸廓內(nèi)主氣管、左右主氣管狹窄時(shí)則可能聽到雙相哮鳴音；支氣管哮喘引起的呼氣相哮鳴音一般為雙側(cè)且經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑后可緩解。
因此，對(duì)于慢性咳嗽、喘憋患兒具有以下情況時(shí)應(yīng)及早做相關(guān)檢查以發(fā)現(xiàn)或排除支氣管異物：
患兒有異物阻塞感，出現(xiàn)嗆咳、胸部不適，呼吸困難等癥狀；
下呼吸道炎癥經(jīng)抗感染治療無效；咳嗽、喘憋不能用目前診斷解釋者；一側(cè)哮鳴音、局限性肺炎、局限性肺膿腫或短期內(nèi)復(fù)查體征有明顯變化者；
X線檢查出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)、縱隔氣疝、肺不張、肺氣腫等表現(xiàn)。
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