新生兒急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是臨床新生兒危重癥之一，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中ARF的發(fā)生率高達(dá)8%～23%，病死率10%～61%。新生兒ARF是指新生兒由于各種原因(血容量低下、窒息、休克、缺氧、溶血、低體溫及藥物中毒等)導(dǎo)致腎功能受到損害，表現(xiàn)為少尿或無尿、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及血漿中腎排出的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐等)水平增高。目前，新生兒ARF暫無有效的防治措施。近年來，隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)應(yīng)用范圍已從兒童ARF發(fā)展到新生兒ARF。由于新生兒血容量少及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等特點(diǎn)，CRRT在新生兒ARF中的應(yīng)用仍然面臨諸多問題。

 

 

　　胎兒腎臟起源于中胚層，由前腎、中腎及后腎先后發(fā)育而成。妊娠8周時(shí)胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位，妊娠15周時(shí)尿液是羊水的重要組成部分，妊娠31～35周胎兒具有足量腎小球，每側(cè)腎臟已形成約100萬腎單位。新生兒出生后不再形成新的腎單位，但結(jié)構(gòu)與功能極不成熟。新生兒腎小球平均直徑約為0.11mm，僅相當(dāng)于成人腎小球直徑(0.207mm)的1/3～1/2。新生兒腎單位特點(diǎn)：近端腎小管發(fā)育較腎小球更差，近端腎小管長度僅為成人的1/10；腎單位呈極端不均衡性，同一水平的各皮質(zhì)腎單位相差甚大。腎臟的生理功能主要是排泄機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物(如尿素、有機(jī)酸等)；調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及內(nèi)分泌功能(如分泌腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素)。胎兒期腎臟的主要作用為排尿，保持羊水量，并不承擔(dān)排泄廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能。新生兒腎血管阻力高，灌注壓低，新生兒腎血漿流量(RPF)和腎血流量(RBF)均明顯低于年幼兒及成人。新生兒出生12h的RPF為150mL/(min·1.73m2)；出生1周RPF為200mL/(min·1.73m2)；出生1～2歲RPF為650mL/(min·1.73m2)。出生后隨著RBF的增加，腎內(nèi)血流分布也顯著改變，腎皮質(zhì)淺表處血流增加，可用多普勒超聲直接測定。

 

　　胎兒腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate，GFR)隨胎齡增大而增長。胎齡28～30周GFR為10～13mL/(min·1.73m2)，胎齡34～36周GFR為20mL/(min·1.73m2)，出生～72hGFR為18～24mL/(min·1.73m2)，出生4～7dGFR為20～53mL/(min·1.73m2)，平均為35mL，出生15～30dGFR為40～90mL/(min·1.73m2)，3～6個月為成人的1/2，1～2歲達(dá)成人水平。新生兒GFR低下原因在于：新生兒腎小球的入球與出球小動脈阻力高；新生兒腎皮質(zhì)薄，皮質(zhì)部腎小球發(fā)育差，血流供應(yīng)少；腎小球?yàn)V過膜的有效孔徑小(2mm)，腎小球毛細(xì)血管通透性低，濾過膜的濾過面積較成人小；新生兒心排出量少，動脈壓低，有效濾過壓低。

 

 

　　新生兒ARF主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。根據(jù)不同的發(fā)病原因和病理生理特點(diǎn)，新生兒ARF可分為腎前性、腎性和腎后性。任何原因引起的有效血容量減少致腎血容量下降均可導(dǎo)致腎前性腎功能損害，如出血、脫水等引起新生兒血容量不足；窒息、低體溫等引起新生兒低氧血癥；經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)等正壓通氣。腎前性ARF如不及時(shí)處理，可致腎實(shí)質(zhì)缺血性損傷甚至發(fā)展為腎性ARF。腎性ARF包括3類：如腎缺氧(常見圍生期缺氧：窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征等)、腎缺血(如急性失血、感染性休克等)及腎中毒(常見如細(xì)菌毒素及藥物損害)等。腎后性ARF又稱梗阻性腎衰竭，常見原因如后尿道瓣膜、尿道憩室、輸尿管狹窄及其他先天性尿道畸形等。Selewski等報(bào)道，新生兒ARF的高危因素依次為出生體質(zhì)量<1500g早產(chǎn)兒、圍生期窒息、出生時(shí)低Apgar評分、體外膜肺(ECOM)氧合治療及心臟術(shù)后等。

 

　　2004年來自國際腎臟病協(xié)會(ISN)、美國腎臟病協(xié)會(ASN)、急性透析質(zhì)量倡議小組(ADQI)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(ESICM)的腎臟病與急救醫(yī)學(xué)專家成立急性腎損傷(AKI)網(wǎng)絡(luò)工作組(acutekidneyinjurynetwork，AKIN)，并在2005年9月在阿姆斯特丹舉行第1次會議，提出采用AKI替代ARF，對AKI的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能在48h內(nèi)迅速減退，血肌酐(Scr)絕對值升高≥26.4μmol/L，或較基礎(chǔ)值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量<0.5mL/(kg·h)超過6h。

 

　　新生兒AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)見表1。新生兒出生后即刻Scr反映母親腎功能，且Scr正常值與胎齡和出生日齡有關(guān)，越不成熟新生兒Scr水平越高。如胎齡23～26周，Scr為68.1～92.8μmol/L；27～29周，Scr為67.2～90.2μmol/L；30～32周，Scr為61.9～70.7μmol/L；33～45周，Scr為68.1～79.3μmol/L。

 

　　3CRRT的發(fā)展及臨床應(yīng)用

 

　　1960年Scribner等首先提出連續(xù)性血液凈化(CBP)，亦稱CRRT；1977年Kramer等將連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)應(yīng)用于臨床；1983年Lauer等描述CBP(CRRT)理論。1995年，美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議上，CRRT被正式定義為所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)。近年來，CRRT是急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域，是多種危重病救治所必需的輔助治療措施。

 

　　腎臟替代治療(RRT)是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法，基本模式有3類，即血液透析(HD)、血液濾過(hemofiltration，HF)和血液透析濾過(HDF)。臨床上RRT分為2類，一般將單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為CRRT。CRRT主要包括持續(xù)血液透析(CHD)、持續(xù)血液濾過(CHF)、持續(xù)血液透析濾過(CHDF)及緩慢連續(xù)超濾等。

 

　　CRRT的主要原理是彌散、對流、附著及吸附。彌散主要能夠清除小分子，如水、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等，對流可以清除中分子，如細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等。目前逐步認(rèn)識到，CRRT不僅是一種連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分，具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性的腎臟替代治療模式，同時(shí)也作為一種對臟器功能起支持作用的體外循環(huán)血液凈化治療方式，用于非腎臟疾病領(lǐng)域，如膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征(MODS)等。CRRT常用9種治療模式包括：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)、動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)、連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)等模式。

 

　　CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和溶質(zhì)，調(diào)節(jié)水、酸堿和電解質(zhì)的平衡，有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不僅用于ARF，還是救治眾多危重癥的有效輔助措施。CRRT治療的風(fēng)險(xiǎn)包括血管通路問題，如局部循環(huán)受壓、出血、凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等。兒童CRRT治療沒有絕對禁忌證。顱內(nèi)出血或體內(nèi)重要臟器出血，CRRT治療時(shí)應(yīng)使用枸櫞酸體外局部抗凝法或無肝素治療。

 

　　4新生兒ARF的CRRT治療

 

　　近20年來，隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步，CRRT應(yīng)用范圍已從成人、兒童ARF發(fā)展到救治新生兒ARF。CRRT在新生兒ARF治療暫無多中心大樣本的臨床資料，CRRT在危重癥新生兒應(yīng)用中的有效性和安全性可能是臨床新生兒科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。1985年，Ronco等[14]首次報(bào)道，成功應(yīng)用CAVH治療新生兒ARF，主要利用人體動脈-靜脈的壓力差作為體外循環(huán)的驅(qū)動力，使得CAVH具有自限性超濾的特點(diǎn)，有效降低超濾過多過快所致低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，從此開啟CRRT治療新生兒ARF的新起點(diǎn)。

 

　　隨后國外諸多臨床報(bào)道，成功應(yīng)用CRRT治療新生兒ARF，甚至逐漸應(yīng)用到早產(chǎn)兒及低出生體質(zhì)量兒中。1995年至1997年Zobel等]應(yīng)用CRRT治療36例少尿或無尿的重癥新生兒，治療時(shí)間為(97&plusmn;20)h，總生存率達(dá)66%。López-HerceCid等[16]報(bào)道證實(shí)，CVVH可以安全應(yīng)用于新生兒，該人群中存在較高的病死率與MODS關(guān)系密切，而與CRRT治療本身無關(guān)。Lee和Cho對2007年至2014年韓國漢城三星醫(yī)療中心CRRT回顧性分析，34例AKI新生兒接受CRRT治療，男女為1.61.0，出生體質(zhì)量0.8～4.1kg，其中，早產(chǎn)兒15例，胎齡25～36＋6周，結(jié)果表明，CRRT治療新生兒液體超負(fù)荷導(dǎo)致的AKI效果顯著，存活20例(58.8%)，死亡14例(41.2%)，死亡例數(shù)中足月兒2例、早產(chǎn)兒12例，早產(chǎn)兒CRRT治療的風(fēng)險(xiǎn)較足月兒大。因此，新生兒或低體質(zhì)量兒并不認(rèn)為是CRRT的反指征，CRRT對新生兒或低體質(zhì)量患兒仍然是可行并有效的，但早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)較大。

 

　　上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科已經(jīng)開展CRRT治療13例危重癥新生兒取得顯著療效，其中ARF11例，CRRT治療指征為新生兒MODS常規(guī)治療效果不明顯，伴有ARF的新生兒，CRRT治療時(shí)機(jī)為ARF的早期及凝血功能接近正常。CRRT使用旭化成醫(yī)療器械公司的血液凈化機(jī)PlasautoiQ21，模式均采用CVVHDF，股靜脈或臍靜脈留置雙腔中心靜脈管。肝素9g/L鹽水預(yù)充濾過器，再以紅細(xì)胞懸液預(yù)充管路，待用；抗凝方法為濾器及管路先用肝素液預(yù)充，治療中選擇普通肝素抗凝，使凝血酶原時(shí)間(PT)維持在25～40s，白陶土部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在80～120s，肝素用量一般為5～40U/(kg·h)。透析液采用Baxter透析液，置換液采用Ports方案改良配方：林格氏液3000mL＋50g/L葡萄糖100mL＋100g/L氯化鈣7.5mL＋500g/L硫酸鎂1.6mL＋50g/L碳酸氫鈉200mL。該配方離子濃度分別為Na＋130.0mmol/L，K＋4.0mmol/L，HCO－28.0mmol/L，Ca2＋1.5mmol/L，Mg2＋3.2mmol/L，Cl－109.0mmol/L，葡萄糖0.2g/L。根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測調(diào)整離子濃度。連接管路，進(jìn)行轉(zhuǎn)流；血的初始流速為3mL/(kg·min)，以后根據(jù)血壓情況增加至5mL/(kg·min)，置換液20～30mL/(kg·h)，透析液15～25mL/(min·m2)，轉(zhuǎn)流時(shí)間49～106h，轉(zhuǎn)流不間斷；如治療過程中發(fā)生膜堵現(xiàn)象，及時(shí)換膜。CRRT治療結(jié)果表明，該11例ARF新生兒中，經(jīng)過CRRT治療，因神經(jīng)系統(tǒng)損傷無法恢復(fù)，家屬放棄治療后死亡7例，雖然僅存活4例，但所有患兒均度過ARF的少尿期，提示治療ARF效果明顯。

 

　　2012年Sohn等報(bào)道，2007年至2010年應(yīng)用CRRT治療8例MODS新生兒中，出生體質(zhì)量2.60～2.98kg，平均日齡5d，CRRT治療時(shí)間1～37d，平均治療時(shí)間為7.8d，CRRT治療結(jié)果顯示，4例存活(50%)，4例死亡(50%)，CRRT治療3.0kg以內(nèi)的新生兒是安全有效的，但CRRT在新生兒應(yīng)用中并發(fā)癥的發(fā)生率高于兒童和成人。CRRT在新生兒ARF救治過程中要盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。如CRRT治療中可能出現(xiàn)低體溫、低血壓、出血、血栓形成、血流感染及血小板的減少等。在治療期間要做好專人專管監(jiān)護(hù)生命體征和必要適時(shí)的檢測，如血流動力學(xué)檢測、體液量檢測、凝血功能監(jiān)測、血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測等。CRRT治療中采用肝素抗凝，幾乎不會影響血小板，但仍然需要注意發(fā)生嚴(yán)重出血或血栓并發(fā)癥。

 

　　鑒于新生兒自身的特點(diǎn)，如全身各系統(tǒng)發(fā)育未完善，調(diào)節(jié)能力低下，CRRT在新生兒ARF救治成敗要取決于：(1)新生兒深部動靜脈置管困難，這往往是阻礙普遍開展CRRT治療的重要原因之一，如出生前及出生時(shí)有嚴(yán)重疾病，應(yīng)預(yù)留臍靜脈以備用；(2)新生兒尤其早產(chǎn)兒自身血容量少，CRRT治療體外循環(huán)血量占新生兒循環(huán)總量10%～15%以上，要選擇合適濾器和管道；(3)CRRT治療時(shí)需要密切監(jiān)測流速、壓力及液體出入平衡情況，密切監(jiān)測血?dú)?、血糖、血電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能等；(4)CRRT治療過程中抗凝非常重要，否則易出現(xiàn)血液凝固阻塞管道，無法完成CRRT治療，要保證PT維持在25～40s，APTT維持于80～120s；(5)CRRT治療過程要密切監(jiān)測并防治感染。

 

 

　　CRRT在新生兒ARF救治過程中能起到維持機(jī)體血流動力學(xué)的穩(wěn)定，及時(shí)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)，有效糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境的紊亂。只要根據(jù)新生兒的生理特點(diǎn)、精確調(diào)整參數(shù)、密切監(jiān)測監(jiān)護(hù)、及時(shí)防治并發(fā)癥，CRRT能夠安全有效地救治各種危重癥新生兒，能給危重癥新生兒的救治贏得時(shí)間，有助于提高生存機(jī)會。隨著CRRT技術(shù)不斷發(fā)展與完善，CRRT治療在危重癥新生兒中的應(yīng)用將得到廣泛開展。