小兒胸悶的臨床診斷思路！

　　胸悶是一種非特異的臨床癥狀，主觀感受往往表現(xiàn)為胸部憋悶感，主訴憋氣、透不過氣來、似乎有重物壓在胸口、前胸緊縮感等，描述十分多樣化，有時患者欲通過深呼吸來緩解，還可表現(xiàn)長出氣。胸悶可以是功能性的表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)在器質(zhì)性疾病中，與其相關(guān)的疾病譜涉及全身多個系統(tǒng)，需仔細鑒別。由于胸腔與心臟、大血管等重要臟器關(guān)系密切，胸悶的出現(xiàn)容易引起患兒家長的緊張；實際上，小兒胸悶所提示的情況與成人有所不同，在多數(shù)情況下并非由心血管疾病引起，但患兒年齡越小越應(yīng)注意器質(zhì)性疾病的可能。

　　一、引起胸悶的器質(zhì)性疾病由于器質(zhì)性疾病是亟待診斷和治療的，因此對于胸悶的患兒應(yīng)注意首先除外器質(zhì)性疾病，而不能因為功能性因素較為常見而小視這一癥狀。對于疾病的鑒別，詳細的病史詢問和查體是最主要的，必要時輔以一些輔助檢查。

　　1.心血管系統(tǒng)疾病在胸悶患兒的病因中僅占很少一部分。一些關(guān)于兒童胸悶及其相關(guān)癥狀（胸痛、長出氣）病因的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)僅有1%一15%（報道不一）的此類患兒有心血管系統(tǒng)的異常。這些異常主要包括心臟結(jié)構(gòu)的異常、心肌的病變及各種心律失常。

　　（1）心臟結(jié)構(gòu)的異常包括各種先天性心臟?。ㄏ刃牟。?，尤其是可引起缺氧的右向左分流的先心病以及引起冠脈供血不足的先心病，如法洛四聯(lián)癥、主動脈瓣狹窄、冠狀動脈起源異常等。后天因素（風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)）所致的心臟及血管病變（尤其累及瓣膜、冠脈），引起冠脈（體循環(huán)）供血不足或后述心律失常時，亦可以胸悶為主訴。在此特別指出有川崎病病史，尤其有冠脈擴張及冠狀動脈瘤形成史的患兒，出現(xiàn)胸悶的表現(xiàn)時要注意繼發(fā)冠狀動脈狹窄的可能，目前認為巨大冠狀動脈瘤的持續(xù)存在（尤其內(nèi)徑>9mm)者幾乎100%繼發(fā)冠狀動脈狹窄，因此這類患兒應(yīng)及早診治，防止心肌梗死的出現(xiàn)?？傊?，對可疑心臟結(jié)構(gòu)異常的患兒在詢問中需注意相關(guān)病史的采集，注意有無先心病史（詢問喂養(yǎng)、青紫、活動耐力等），有無發(fā)熱或感染史、川崎病史、心臟手術(shù)史，胸悶發(fā)生與其有無時間先后關(guān)聯(lián)，以及胸悶的誘因（此類患兒往往為劇烈活動后）；查體時注意心臟雜音及心界的大小。超聲心動圖在此類患兒有較大的診斷意義。川崎病患兒必要時應(yīng)行冠脈造影。

　　（2）心肌病變心肌病患兒晚期心臟射血分數(shù)下降，心肌本身亦供血不足，有效循環(huán)量減少，患兒也可出現(xiàn)胸悶、乏力等非特異癥狀。此類患兒起病隱匿，年齡小者注意代謝性心肌病，年齡大者注意原發(fā)性心肌病及炎性心肌病可能。心肌炎是各年齡段均需注意的病因，也是最容易被考慮的病因，因為胸悶可以是其惟一臨床癥狀，但診斷時一定要慎重，依診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把握，切忌僅憑胸悶及輕微的心電圖或心肌酶改變診斷心肌炎。動脈粥樣硬化引起的冠心病在兒童也可見到，對于肥胖、有高脂血癥及心血管疾病家族史的患兒應(yīng)注意排除。

　?。?）心律失常心動過速及心動過緩均可引起胸悶的感覺，誘因可不明顯，常伴心悸、大汗、面色改變等，甚至出現(xiàn)暈厥。出現(xiàn)胸悶往往提示該心律失常已引起血流動力學(xué)的改變。小兒以陣發(fā)性室上性心動過速最常見，癥狀突發(fā)突止，但很少危及生命。室性心動過速（包括長QT綜合征引起尖端扭轉(zhuǎn)室速）也可僅表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶，但頻繁發(fā)作往往提示病情嚴(yán)重，有猝死的危險。查體時應(yīng)仔細辨明心律及心率情況，胸悶患兒應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查，必要時還要行Holter．以及相關(guān)的病因?qū)W檢查。

　　2.呼吸系統(tǒng)疾病胸悶伴咳嗽、呼吸困難往往提示此類病因。支氣管哮喘是需要首先排除的，除胸悶外，咳嗽、喘息、喉鳴、氣短也是哮喘常見的癥狀，常見的誘因為感染、運動及接觸特殊過敏原等，既往發(fā)作史、過敏史及哮喘家族史對診斷將有提示意義。查體可見呼吸增快，在胸悶發(fā)作或間歇期都可能在肺部聽診聞及哮鳴音。另外，氣管、支氣管先天發(fā)育異常，各種原因引起的胸腔積液，氣胸、異物吸入等也可引起胸悶。對于伴有呼吸道癥狀及體征的患兒可行胸片(必要時做胸部CT)檢查。

　　3.消化系統(tǒng)疾病以胃食管反流最為常見，可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胸骨后燒灼感、反酸，有的還可表現(xiàn)為慢性咳嗽。癥狀與進食及體位有一定關(guān)系，可伴有消化性潰瘍的病史。24小時食道pH值及壓力檢測是主要的診斷方法。除此之外，如胃、十二指腸潰瘍、膽囊炎等也可以胸悶為非特異癥狀。

　　4.其他縱隔腫瘤、腫大淋巴結(jié)、甲狀腺及血管環(huán)壓迫氣管，也可致胸悶，逐漸加重。對年齡較小的患幾尤應(yīng)注意。

　　二、引起胸悶的非器質(zhì)性疾病

　　1.直立不耐受屬于功能性疾病。是指在直立后出現(xiàn)一系列不適，包括頭暈、黑曚、視物模糊、胸悶、心悸、面色蒼白、震顫，甚至?xí)炟?，而平躺后癥狀緩解的臨床表現(xiàn)。主要類型有血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及自主神經(jīng)功能障礙等等。這類患兒沒有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)，多見于11歲左右及進入青春期的孩子，女孩多于男孩，誘因可為持久站立、體位變化、環(huán)境悶熱，也可為感染后，平臥及休息可緩解，反復(fù)發(fā)作，有些孩子有暈車史，10%左右的孩子有家族史。對于主訴胸悶的孩子，在除外器質(zhì)性疾病之后，有上述特征的孩子應(yīng)行直立試驗或直立傾斜試驗(bead-uptilttest，HUT)加以確診。

　　直立試驗對設(shè)備要求低，在普通門診即可進行。對考慮直立不耐受的患兒可作為首選。部分體位性心動過速綜合征和直立性低血壓的患兒可能由此協(xié)助診斷。具體方法：讓患兒安靜平臥10分鐘，測量患兒基礎(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位，站立10分鐘內(nèi)動態(tài)測量患兒的心率、血壓和常規(guī)心電圖，試驗過程中應(yīng)密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀、暈厥發(fā)作。

　　當(dāng)直立試驗陰性時，可酌情進一步行HUT。HUT是直立不耐受診斷中的重要客觀檢查手段，包括基礎(chǔ)直立傾斜試驗（baselinehead-uptilttest，BHUT）和藥物激發(fā)的直立傾斜試驗，如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(sublingualnitroglycerin-provocatedhead-uptilttest．SNHUT)。BHUT：試驗前3天停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物，試驗前12小時禁食，試驗環(huán)境要求安靜、光線暗、溫度適宜。應(yīng)用多導(dǎo)生理監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖及血壓變化，出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆癥狀時連續(xù)記錄。患兒仰臥10分鐘，記錄基礎(chǔ)動脈血壓、心率及心電圖，然后再站立于傾斜床上，傾斜60°，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45分鐘的全過程。SNHUT：在基礎(chǔ)直立傾斜試驗基礎(chǔ)上，若完成45分鐘試驗時，患兒的反應(yīng)仍為陰性則令患兒保持在同一傾斜角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug/kg(最大量不超過300ug)，再持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或舍藥后20分鐘，含藥后動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、心率，并動態(tài)描記心電圖。

　　2.精神心理因素導(dǎo)致胸悶這一原因在年齡稍大（尤其學(xué)齡期后）的孩子并不少見，雖然對胸悶并無確切統(tǒng)計資料，但關(guān)于胸部不適（主要指胸痛）的研究顯示，有至少27%的患兒是由精神心理因素引起的；而抑郁癥的患兒中有13%-22%主訴胸痛等軀體癥狀。這些患兒多有一定的生活事件為誘因，女孩多見，對自己較為關(guān)注，可表現(xiàn)精神恍惚、情緒不穩(wěn)、寡言少語等，胸悶發(fā)作沒有固定誘因，查體及各項輔助檢查均不能發(fā)現(xiàn)病因。對這類孩子應(yīng)建議其于心理咨詢門診就診。

　　3.其他在空氣不流通、環(huán)境相對密閉的空間中時間過長可產(chǎn)生胸悶；過度通氣后（如劇烈哭鬧后）引起的堿中毒可致冠狀動脈收縮，可產(chǎn)生胸悶、胸痛等不適；在誘因去除后均可迅速緩解。

　　總之，胸悶是一種非特異的癥狀，雖涉及多種心血管系統(tǒng)疾病，但在兒童其病因大多為良性，需重視并仔細鑒別。正確認識胸悶，可使器質(zhì)性疾病及早發(fā)現(xiàn)并得到適宜的處理，非器質(zhì)性疾病得到明確的診斷和必要的治療。