原發(fā)性夜間遺尿癥的治療！

　　原發(fā)性夜間遺尿癥的治療進(jìn)展

　　夜間遺尿癥是兒童常見(jiàn)的一種疾病，臨床多指兒童5歲以后仍然夜間不能從睡眠中醒來(lái)而發(fā)生無(wú)意識(shí)的排尿，每周達(dá)2次或2次以上。其發(fā)病率約2％～15％，每年的自我緩解率為15％，2個(gè)橫向研究顯示2％遺尿兒童癥狀持續(xù)至成年期。對(duì)于不能緩解的遺尿癥，嚴(yán)重性隨年齡增加而加重，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。原發(fā)性夜間遺尿癥(primarynocturnalenuresis，PNE)是指患兒多自幼開(kāi)始尿床且既往無(wú)持續(xù)6個(gè)月不尿床。

　　一、遺尿警報(bào)

　　遺尿警報(bào)因其較高的成功率和持久療效，目前是夜間遺尿癥的一線治療措施。遺尿警報(bào)是指小兒剛開(kāi)始排尿時(shí)感應(yīng)器發(fā)出警報(bào)而喚醒小兒排出余尿，反復(fù)訓(xùn)練以期最終能使小兒感受到尿意而醒來(lái)排尿。大多數(shù)研究者都認(rèn)為遺尿警報(bào)的治療機(jī)制是條件反射訓(xùn)練，是行為治療的一部分。最初的警報(bào)器是一個(gè)可置于患兒床單下的襯墊，近年來(lái)已有可置于內(nèi)衣和睡褲的更小警報(bào)裝置。相對(duì)昂貴的藥物治療來(lái)說(shuō)，警報(bào)器治療是一種有效的治療選擇。遺尿警報(bào)治療因其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單及低復(fù)發(fā)率，目前是遺尿癥一線治療選擇之一，但并不對(duì)所有遺尿患兒有效。治療效果差的相關(guān)因素包括治療前因素(白天遺尿、夜間多次尿床、既往治療失敗、患兒有精神心理問(wèn)題(精神發(fā)育遲緩、兒童對(duì)抗行為、家庭壓力大、厭惡家庭環(huán)境等)以及治療中因素(夜間尿床早、不能醒來(lái)對(duì)警報(bào)器作出反應(yīng)或中途放棄等)。警報(bào)器治療成功依賴于家人的積極參與。指導(dǎo)者需要追蹤觀察，為患兒及其父母提供技術(shù)支持和鼓勵(lì)；如果治療6～8周仍無(wú)效，治療可停止，否則治療需持續(xù)2～3個(gè)月至患兒連續(xù)2周不尿床。

　　男用遺尿警報(bào)器

　　二、藥物治療

　　1.去氨基精氨酸加壓素（1-deamino-8-D-argininevasopressin，DDAVP）DDAVP因起效快，瞬時(shí)效應(yīng)高，不良反應(yīng)少，是目前夜間遺尿癥的一線治療藥物。DDAVP為天然加壓素類似物，主要作用于腎集合管發(fā)揮抗利尿作用，有部分研究者認(rèn)為，DDAVP亦作為一種攜帶串聯(lián)信號(hào)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。DDAVP片劑或者凍干快速溶解片在睡前排尿前1h口服，在服用DDAVP前1h和隨后的8h須限制液體的攝取以達(dá)最佳濃縮能力和治療效果，以減少低鈉血癥和水中毒的風(fēng)險(xiǎn)。DDAVP起效快，推薦初始治療持續(xù)2～6周以查明其抗利尿效果，如果有充分的效應(yīng)，則治療可再持續(xù)3個(gè)月。如果患兒在初始治療后已完全起效，推薦中斷治療去查明問(wèn)題是否解決和治療是否需繼續(xù)；如果患兒不再有完全效應(yīng)或一旦停止治療就復(fù)發(fā)則應(yīng)該繼續(xù)治療或重新開(kāi)始治療。如果初始治療未取得效應(yīng)，則應(yīng)排除治療順從性差、睡前未排尿、不遵循藥物治療時(shí)間、在DDAVP攝入前1h或其后8h過(guò)多液體攝入等降低治療效果的因。如排尿日記表明夜尿量沒(méi)有減少，又尚未達(dá)到治療最大劑量，可適當(dāng)提高劑量，并注意觀察療效。

　　Logistic回歸分析示治療反應(yīng)強(qiáng)度與夜間利尿和年齡有關(guān)，順從性和劑量與治療反應(yīng)相關(guān)，提示5歲以上PNE患兒臨床長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用DDAVP是安全有效的。DDAVP治療無(wú)反應(yīng)和部分反應(yīng)者轉(zhuǎn)向遺尿警報(bào)治療，遺尿警報(bào)治療無(wú)反應(yīng)和部分反應(yīng)者轉(zhuǎn)向DDAVP治療，DDAVP和遺尿警報(bào)治療無(wú)反應(yīng)和部分反應(yīng)者轉(zhuǎn)向其替代治療可取得好的療效。DDAVP是遺尿患兒的不可缺少的安全有效的替代治療，緩慢停藥可減少?gòu)?fù)發(fā)。

　　2.抗膽堿能藥部分遺尿癥患兒對(duì)一線治療DDAVP和警報(bào)器治療無(wú)效，鑒于近年研究發(fā)現(xiàn)部分遺尿小兒有功能性膀胱小容量和膀胱逼尿肌過(guò)度活躍等表現(xiàn)，抗膽堿能藥被推薦為治療合并白天尿失禁的非單癥狀性遺尿（non-monosymptomaticnocturnalenuresis，NMNE）和難治性單癥狀性遺尿（monosymptomaticnocturnalenuresis，MNE）的二線治療措施。奧昔布寧和托特羅定是目前遺尿癥治療中應(yīng)用最廣泛的膽堿受體阻斷劑。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括便秘、口干、泌尿系統(tǒng)感染，少見(jiàn)嗜睡、幻覺(jué)等中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。托特羅定睡前1h口服，1～2個(gè)月內(nèi)可見(jiàn)效果，如果效果不明顯且不良反應(yīng)輕微則可上升至4mg，治療成功者每年至少減量3～4次，直至患兒終止治療時(shí)仍維持不尿床。目前抗膽堿能藥物在MNE治療的療效結(jié)論不一。DDAVP治療無(wú)效的PNE的患兒中，隨機(jī)雙盲應(yīng)用托特羅定或安慰劑治療1個(gè)月，結(jié)果顯示托特羅定作為一線治療無(wú)效的難治性MNE，可應(yīng)用抗膽堿能藥物作為可疑性膀胱逼尿肌過(guò)度活躍的經(jīng)驗(yàn)治療?？鼓憠A藥物在MNE治療中的作用尚需進(jìn)一步的多中心研究來(lái)驗(yàn)證。

　　3.抗抑郁藥丙咪嗪曾經(jīng)是治療遺尿癥的主要藥物，但因?yàn)槠鋰?yán)重的并發(fā)癥(心臟驟停、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、肝毒性)，目前不推薦該藥常規(guī)應(yīng)用于遺尿癥，推薦在DDAVP、遺尿警報(bào)、抗膽堿能藥物治療均無(wú)效的重型遺尿或因?yàn)檫z尿而有嚴(yán)重沮喪情緒者可選用。為減少其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，建議咨詢精神心理專家，并加強(qiáng)對(duì)患兒的宣教和監(jiān)測(cè)，排除長(zhǎng)Q—T綜合征?；純核胺帽溧海磻?yīng)良好者服藥1周可見(jiàn)效，一般療程為6個(gè)月，然后逐漸減量，若無(wú)復(fù)發(fā)則停藥。

　　三、聯(lián)合治療

　　為了進(jìn)一步提高遺尿癥的治療效果，近年有些學(xué)者對(duì)聯(lián)合治療進(jìn)行了探索。Lee等前瞻性研究158例PNE隨機(jī)分入聯(lián)用DDAVP與奧昔布寧組、單用丙咪嗪組和單用DDAVP組，結(jié)果顯示不管是MNE或NMNE，聯(lián)合治療組比單用DDAVP組及單用丙咪嗪組起效快，療效好。Vogt等的研究提示聯(lián)合治療效果好。而Ozden等研究則得出了不同的結(jié)果。

　　四、其他治療

　　生活管理是遺尿治療中的一個(gè)不可忽視的環(huán)節(jié)，包括生活指導(dǎo)及心理行為治療。鼓勵(lì)患兒白天攝取標(biāo)準(zhǔn)化足夠水量，至少1.5L，白天正常排尿4～7次；睡前2h不宜飲水，尤其對(duì)于膀胱過(guò)度活躍患兒；晚餐中勿過(guò)食蛋白質(zhì)及鹽類，睡前排尿，限制攝取含有咖啡、巧克力等成分的飲料及食物；食物中補(bǔ)充足夠纖維，定時(shí)排大便，消除便秘癥狀。為患兒及家屬提供有關(guān)遺尿的信息，消除患兒因遺尿所致的愧疚心理，阻止家屬對(duì)患兒的懲罰及羞辱。堅(jiān)持填寫(xiě)尿床記錄表，時(shí)常鼓勵(lì)患兒，有進(jìn)步時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)以增強(qiáng)其積極性。研究表明對(duì)患兒進(jìn)行膀胱排尿訓(xùn)練、干床訓(xùn)練和尿療法有助于降低患兒遺尿頻率。

　　總之，目前DDAVP和遺尿警報(bào)治療遺尿癥療效確切，已成為一線治療方案。但DDAVP和遺尿警報(bào)對(duì)治療抵抗的PNE治療效果目前仍不令人滿意，因而需要進(jìn)一步的研究，尤其是關(guān)于抗膽堿能藥物聯(lián)合DDAVP和(或)警報(bào)器治療療效研究已成為未來(lái)臨床研究熱點(diǎn)，相信不久的將來(lái)PNE的治療效果會(huì)得到進(jìn)一步的提高。