一、燒傷治療原則

　　1.保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性沾染。

　　2.預(yù)防和治療低血容量或休克。

　　3.治療局部和全身的感染。

　　4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

　　5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。

　　對(duì)于輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染，并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和飲料。

　　對(duì)于中度以上燒傷，因其余全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多見(jiàn)，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時(shí)內(nèi)要著重防治低血容量性休克。對(duì)于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對(duì)ⅲ度者尤應(yīng)如此。如能達(dá)到這兩點(diǎn)要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。

　　二.現(xiàn)場(chǎng)急救

　　正確施行現(xiàn)場(chǎng)急救，為后繼的治療奠定良好基礎(chǔ)。反之，不合理或草率的急救處理，會(huì)耽誤治療和妨礙愈合。

　　1.保護(hù)受傷部位。①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類(lèi)應(yīng)剪開(kāi)取下，不可剝脫。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創(chuàng)面或簡(jiǎn)單包扎。

　　2.鎮(zhèn)靜止痛。①安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重傷者可能已有休克，用藥須經(jīng)靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，?？捎美浣p輕。

　　3.呼吸道護(hù)理?；鹧鏌齻蠛粑朗軣熿F、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時(shí)切開(kāi)氣管(勿等待呼吸困難表現(xiàn)明顯)，給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。

　　此外，注意有無(wú)復(fù)合傷，對(duì)大出血、開(kāi)放性氣胸;骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。

　　三.創(chuàng)面處理

　　ⅰ°燒傷創(chuàng)面一般只需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。ⅱ°以上燒傷創(chuàng)面需用下述處理方法。

　　(一)創(chuàng)面初期處理。

　　指入院后當(dāng)即處理，又稱(chēng)燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面沾染。但已并發(fā)休克者須先抗休克治療。使休克好轉(zhuǎn)后方可施行。

　　修剪毛發(fā)和過(guò)長(zhǎng)的指(趾)甲。擦洗創(chuàng)面周?chē)慕】灯つw。以滅菌鹽水或消毒液(如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等)沖洗創(chuàng)面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)除了小面積燒傷可在處置室內(nèi)施行，一般均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)施行。為了緩解疼痛，先注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。

　　(二)新鮮創(chuàng)面用藥。

　　主要為了防治感染，促使創(chuàng)面消炎趨向愈合。應(yīng)根據(jù)燒傷的濃度和面積選擇藥物。

　　1.小面積的ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表現(xiàn)涂以碘伏或洗必泰等;然后吸出泡內(nèi)液體，加以包扎。

　　2.較大面積的ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮;然后外用“濕潤(rùn)燒傷膏”(中西藥合制)或其他燒傷膏(含制菌藥和皮質(zhì)醇)，或用其他制攻的中西藥藥液(可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創(chuàng)面)。創(chuàng)面暴露或包扎。

　　3.ⅲ°燒傷表面也可先涂以碘伏，準(zhǔn)備去痂處理。

　　注意：創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創(chuàng)面觀察、也不宜輕易用抗生素類(lèi)，因?yàn)槿菀滓鸺?xì)菌耐藥。

　　(三)創(chuàng)面包扎或暴露。

　　創(chuàng)面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創(chuàng)面。但包扎后不便觀察創(chuàng)面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內(nèi)源性沾染，包扎過(guò)緊可影響局部血運(yùn)。暴露創(chuàng)面可以隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，便于施布藥物和處理創(chuàng)痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。

　　1.肢體的創(chuàng)面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應(yīng)分開(kāi)包扎。軀體的小面積創(chuàng)面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創(chuàng)面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠(yuǎn)而近以繃帶包扎(盡可能露出肢端)，均勻加壓(但勿過(guò)緊)。包扎后，應(yīng)經(jīng)常檢視敷料松緊、有無(wú)浸透、有無(wú)臭味、肢端循環(huán)等，注意有無(wú)高熱、白細(xì)胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時(shí)應(yīng)再包扎，過(guò)緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無(wú)明顯感染，其內(nèi)層可不必更換。如已發(fā)生感染，則需充分引流。淺ⅱ°燒傷創(chuàng)面包扎后，若無(wú)不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深ⅱ°或ⅲ°的創(chuàng)面包扎后，3～4日應(yīng)更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環(huán)境內(nèi)不適用大面積的包扎。

　　2.頭面、頸部和會(huì)陰的創(chuàng)面宜用暴露法。大面積創(chuàng)面也應(yīng)用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經(jīng)過(guò)滅菌處理，病室空間應(yīng)盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創(chuàng)面上可用藥物(制菌、收斂)，定時(shí)以棉球吸去過(guò)多的分泌物，以減少細(xì)菌繁殖，避免形成厚痂。創(chuàng)面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時(shí)翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無(wú)感染化膿，除了觀察體溫、白細(xì)胞等變化，必要時(shí)可用粗針穿刺或稍剪開(kāi)痂殼觀察。

　　3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)合的方法。

　　(四)去痂。

　　深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過(guò)程緩慢、甚或不能自?xún)a。在創(chuàng)面未愈期間，不但病人痛苦、體質(zhì)消耗，而且感染可擴(kuò)展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類(lèi)創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥(瘢痕疙瘩)，可造成畸形和功能障礙。為此，應(yīng)積極處理，使創(chuàng)面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大，愈應(yīng)采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創(chuàng)面。

　　1.手術(shù)切痂和削痂切痂主要用于ⅲ°燒傷，平面應(yīng)達(dá)深筋膜(顏面和手背處應(yīng)稍淺)。若深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面，然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深ⅱ°燒傷，為了早日恢復(fù)功能，也可用切痂法。此類(lèi)手術(shù)出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。

　　2.脫痂先保持痂皮表面干燥，盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(shí)(約2周以后)，剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長(zhǎng)良好。創(chuàng)面肉芽無(wú)膿性物、色澤新鮮、無(wú)水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱(chēng)為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。脫痂法較切痂、削痂法簡(jiǎn)便，但難免感染和延長(zhǎng)治療時(shí)間，故不宜作為首選的去痂方法。

　　(五)植皮。

　　目的是使創(chuàng)面早日愈合，從而可減少燒傷的并發(fā)癥，利于功能恢復(fù)。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網(wǎng)狀，小片郵票狀或粒狀;導(dǎo)體皮取自新錢(qián)尸體(非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者)，新鮮使用或深低溫保存待用;異種皮多取自小豬。自體皮移植成活后，其周緣上皮可生長(zhǎng)。異體皮和異種皮在創(chuàng)面上移植成活后終將溶解，故適用于自體皮片不足時(shí)，用自體、異體皮相間移植法(圖1)，在異體皮溶解過(guò)程中，自體皮生長(zhǎng)伸展覆蓋創(chuàng)面。歷來(lái)，自體皮常取自大腿和腹部;現(xiàn)在治療大面積燒傷時(shí)選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環(huán)良好，可供重復(fù)取薄皮而不致影響本身功能。

　　大面積燒傷創(chuàng)面植皮所需的皮源常不足。故國(guó)內(nèi)外學(xué)者均致力于人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如我國(guó)的人工皮41型、t41型、南京ⅱ號(hào)等，對(duì)切痂后創(chuàng)面起保護(hù)作用。另一新技術(shù)是取自體皮作培養(yǎng)，增容后用以代替先期移植的異體皮。

　　(六)感染創(chuàng)面的處理。

　　感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。

　　創(chuàng)面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法(薄層藥液紗布覆蓋)或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長(zhǎng)新鮮的肉芽組織(有一定的防衛(wèi)作用)，以利植皮或自行愈合。

　　創(chuàng)面用藥：①一般的化膿菌(金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等)感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時(shí)，創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查?？捎靡宜?、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜?jiǎng)┩坎肌＂壅婢腥?白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等)發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人，創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等;同時(shí)須停用廣譜抗生素和激素。

　　較大的創(chuàng)面感染基本控制后，肉芽組織生長(zhǎng)良好，應(yīng)及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。

　　（實(shí)習(xí)編輯：姚嘉曦）