轉(zhuǎn)氨酶正常時(shí)我們所面臨問題

　　是真正處于免疫耐受期（慢性感染）？

　　是否進(jìn)行抗病毒治療，實(shí)際上很難區(qū)分患者是否真正為免疫耐受。即便有HBVDNA、轉(zhuǎn)氨酶、e抗原、表面抗原、肝組織學(xué)數(shù)據(jù)，但并不能都完全證實(shí)。

　　很多慢性乙型肝炎患者，肝臟炎癥、纖維化活動都很嚴(yán)重，但是轉(zhuǎn)氨酶水平正常；

　　所有轉(zhuǎn)氨酶正常的感染者都需要做肝活檢嗎？

　　轉(zhuǎn)氨酶正常的患者抗病毒治療有效嗎？

　　乙肝臨床上最主要的慢性HBV感染是幼年期感染，是母嬰傳播，因此我們需要進(jìn)行母嬰阻斷。

　　臨床上的治療一定為免疫激活再治療，免疫控制的根本是臨床結(jié)局，免疫激活的臨床特征為：

　　轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或間歇性升高

　　HBVDNA降低或波動

　　HBsAg相對低水平

　　HBeAg較低或陰性

　　肝組織炎癥或肝纖維化活動重

　　年齡一般＞30歲

　　HBV感染與轉(zhuǎn)氨酶變化

　　轉(zhuǎn)氨酶是反應(yīng)肝臟炎癥最直接、敏感和經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)，但是轉(zhuǎn)氨酶升高值與肝臟炎癥并不平行。肝臟炎癥很重，但是轉(zhuǎn)氨酶平可能是正常的，而肝臟炎癥較輕時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶水平可能較高。此外，轉(zhuǎn)氨酶水平不代表肝臟的纖維化，因此，其不反應(yīng)疾病的進(jìn)展，例如，臨床上肝硬化患者，轉(zhuǎn)氨酶水平并不是很高；而急性肝炎患者，病變較輕，轉(zhuǎn)氨酶反而很高，這也是矛盾所在。

　　針對轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，無法決定是否進(jìn)行抗病毒治療的患者進(jìn)行了比較。針對200多例患者的比較顯示，轉(zhuǎn)氨酶水平小于2倍正常值上限（ULN），炎癥活動度超過2級的患者占了40%，還有一部分患者存在肝纖維化。

　　第一，與年齡因素至關(guān)重要，因此，肝穿刺選擇超高30歲的患者；

　　第二點(diǎn)，與e抗原的狀態(tài)相關(guān)，如果轉(zhuǎn)氨酶正常，e抗原陰性，進(jìn)行穿刺，大多數(shù)患者存在肝臟炎癥或肝纖維化。

　　所以，對于轉(zhuǎn)氨酶水平正常，年齡超過30歲，尤其是e抗原陰性或者e抗原低水平的患者，如果都不治療，那么就有40%的患者耽誤治療，而且，這類患者肝臟炎癥較重，進(jìn)行治療療效較好。所以，針對這一類患者，轉(zhuǎn)氨酶水平具有一定的局現(xiàn)性。

　　轉(zhuǎn)氨酶正常是否需要抗病毒治療

　　首先，HBVDNA高水平與肝硬化、HCC和肝臟相關(guān)死亡相關(guān)；

　　其次，臨床上可見患者首次就診即為肝硬化或HCC；

　　最后，特異性T細(xì)胞在非活動期和活動期對乙肝病毒的反應(yīng)是一致的，無需等待治療。

　　哪些患者應(yīng)該立即治療

　　重癥乙型肝炎

　　慢性乙型肝炎急性發(fā)作或加重

　　失代償肝硬化

　　轉(zhuǎn)氨酶正常需要治療的HBV人群：

　　年齡＞30歲，病毒載量高的患者

　　肝硬化（代償或失代償），HBVDNA可檢出

　　有肝硬化或肝癌家族史的患者

　　無創(chuàng)檢測或肝組織學(xué)證實(shí)肝臟炎癥或纖維化的患者

　　高病毒載量的孕婦

　　轉(zhuǎn)氨酶正常接受免疫治療的患者