一患者吞下一瓶卡馬西平，結(jié)果會(huì)怎樣？別急，往下慢慢看…
卡馬西平是一種親脂性抗驚厥藥物，攝入后12至24小時(shí)達(dá)峰值。它是一種具有抗膽堿能特性的鈉通道阻斷劑，卡馬西平中毒可導(dǎo)致
精神狀態(tài)改變，導(dǎo)致昏迷，呼吸衰竭，心律失常和癲癇發(fā)作。在血清濃度>39μg/mL（165μmol/L）與死亡有關(guān)。
案例介紹
一位15歲的意識(shí)障礙女性由父母送到急診室，身邊發(fā)現(xiàn)空的卡馬西平瓶子（≤285片，200mg緩釋制劑）。急診檢查發(fā)現(xiàn)患者昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分5分）。隨后氣管插管保護(hù)氣道，鼻胃管服用活性碳。卡馬西平血清濃度超過測(cè)定上限（>20μg/mL）。攝入后9小時(shí)將患者轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院的PICU。
到達(dá)PICU時(shí)，患者低血壓，進(jìn)行容量復(fù)蘇和去甲腎上腺素輸注。心電圖顯示正常的QRS間隔（90ms）和QTc延長(zhǎng)（504ms）。最初，患者表現(xiàn)出對(duì)疼痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，瞳孔放大但反應(yīng)靈敏。然后她迅速進(jìn)展為僵直，腦干反射消失和瞳孔固定，雙側(cè)9mm。頭部CT檢查未見異常。治療使用了勞拉西泮、丙泊酚和咪達(dá)唑侖輸注治療全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)顯示低電壓伴有刺激引起的節(jié)律性，周期性或發(fā)作性放電（SIRPID）。
靜脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.33，PO242.7mmHg，PO298mmHg，HCO322mmol/L，Lac7.3mmol/L?？R西平血清濃度為86μg/mL（364μmol/L）。攝入后約13小時(shí)患者臨床惡化，乳酸血癥（Lac10.6mmol/L）和卡馬西平濃度138μg/mL（584μmol/L）。
由于病情惡化和卡馬西平血藥濃度迅速增加，給予患者脂質(zhì)乳劑治療（1.5mL/kg的20％脂肪乳劑推注，然后輸注0.25mL/kg/min60分鐘），接著進(jìn)行血漿去除術(shù)1.5L血漿容量，5％白蛋白置換，間歇性高通量血液透析，然后連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。
因?yàn)榛颊叩哪c鳴音減少，使用促蠕動(dòng)劑或進(jìn)一步使用活性炭。為了防止從潛在的大量攝取的緩釋膠囊中持續(xù)吸收卡馬西平，進(jìn)行內(nèi)窺鏡胃十二指腸鏡檢查，并取出22個(gè)膠囊。她最終在大便中找到約150粒膠囊。
患者的血清乳酸水平升高以及高血氧飽和度增加了組織缺氧的可能性。為了減少腦代謝需求，開始輸注戊巴比妥，這導(dǎo)致低電壓EEG和SIRPID的抑制。戊巴比妥當(dāng)乳酸水平為3.7mmol/L，并且靜脈血氧氧飽和度為83％時(shí)停用。
經(jīng)過干預(yù)后患者的臨床狀況穩(wěn)步改善。住院第4天，血清卡馬西平濃度降至25μg/mL時(shí)，腦干反射恢復(fù)。第6天，卡馬西平濃度為16μg/mL時(shí)，患者開始進(jìn)行有目的的運(yùn)動(dòng)并遵循簡(jiǎn)單的命令。第7天，腦部和
脊柱MRI結(jié)果正常。當(dāng)天拔管，但表現(xiàn)出自傷行為，需要重新插管。第10天，成功拔管。第14天，病人出院到精神病醫(yī)院進(jìn)一步就診。
討論
卡馬西平過量有許多特征性癥狀：
瞳孔放大固定，心動(dòng)過速和胃動(dòng)力減弱伴腸梗阻（抗膽堿能作用）；其他心血管表現(xiàn)包括低血壓，心肌抑制，QRS和QT間期延長(zhǎng)；神經(jīng)功能障礙：如肌張力障礙，呼吸暫停，和昏迷。癲癇發(fā)作可能是由卡馬西平的抗膽堿能作用和腺苷A1受體的拮抗作用共同引起的。
卡馬西平的正常治療血清濃度為4至12μg/mL，濃度>39μg/mL與嚴(yán)重毒性相關(guān)。該患者血清卡馬西平濃度極高，臨床不穩(wěn)定性促使我們采用綜合治療方式加速藥物清除。
脂質(zhì)乳劑療法是為局部麻醉劑毒性而開發(fā)的，但已用于與其他親脂性化合物過量使用?？R西平是親脂性，和三環(huán)類抗
抑郁藥和局部麻醉藥結(jié)構(gòu)相似。
推斷血漿去除法將去除70％~95％與脂質(zhì)結(jié)合的卡馬西平和與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。Pla
smapheresis是一種體外過程，可以去除和替換選定的血液成分，包括高度蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。雖然美國(guó)單采血液學(xué)會(huì)不提供有關(guān)卡馬西平過量血漿置換的建議，但病例報(bào)告已經(jīng)描述了血漿置換的用途和可變效力。脂質(zhì)乳劑治療可以增加在體外循環(huán)回路血塊形成和脂肪沉積，并未觀察到。
血漿置換后接著1個(gè)循環(huán)的血液透析，然后通過CVVHDF從血清中除去游離的卡馬西平。
卡馬西平中毒使用血液透析，血液濾過和連續(xù)性腎臟替代療法。EXTRIP（體外中毒治療）工作組建議對(duì)嚴(yán)重中毒進(jìn)行體外干預(yù)，因?yàn)檫@些干預(yù)措施可以實(shí)現(xiàn)卡馬西平的快速和實(shí)質(zhì)性清除。
在治療方案中，間歇性血液透析是首選，因?yàn)樗哂信c血液灌流相似的療效，更高的可用性和更低的成本。在沒有血液透析的中心，可以使用血液灌流或連續(xù)性腎臟替代療法。在我們的患者中，間歇性血液透析后接著是CVVHDF，用于在持續(xù)釋放藥物的情況下進(jìn)行持續(xù)的藥物消除。
在目前的情況下，潛在的大劑量攝入，延遲的胃動(dòng)力和已知的卡馬西平腸肝循環(huán)引起了藥物吸收的擔(dān)憂。由于腸梗阻阻止了活性炭和胃腸動(dòng)力藥的重復(fù)給藥，我們?cè)噲D通過內(nèi)窺鏡去除膠囊并取出22個(gè)膠囊（盡管攝入總量的一部分，但可能導(dǎo)致顯著的毒性）。去除更多的膠囊是不可行的。
以上干預(yù)措施是有效的，因?yàn)榭R西平峰值血清濃度在攝取后約13小時(shí)發(fā)生。這個(gè)峰值比原本預(yù)期的要早得多，過量服用緩釋制劑后，血藥濃度達(dá)峰值達(dá)96小時(shí)。
消除卡馬西平也將被推遲無需干預(yù)，在血藥濃度升高的情況下，觀察到了零級(jí)動(dòng)力學(xué)（每單位時(shí)間固定量的藥物被消除）。為了明確證明哪種方式（血漿置換或連續(xù)靜脈血液透析）最有效地從患者中消除卡馬西平將需要測(cè)量透析液和透析液中的卡馬西平濃度。
患者由昏迷并發(fā)展為全面的強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。通過將患者刺激與視頻腦電圖上的高壓放電相關(guān)聯(lián)來識(shí)別SIRPID在危重癥患者中很常見。降低血清卡馬西平濃度和用戊巴比妥處理可能為到SIRPIDs的分辨率作出了貢獻(xiàn)。隨著患者臨床恢復(fù)，腦電圖背景逐漸正?；?。
我們的患者最初血清乳酸水平升高，靜脈血氧飽和度高。這種組合表明線粒體功能障礙（低氧提取/消耗導(dǎo)致靜脈飽和度升高）產(chǎn)生功能性組織缺氧（導(dǎo)致乳酸水平升高的無氧代謝）。
為了保護(hù)大腦免受這種可能性的影響，我們用戊巴比妥昏迷減少了大腦代謝需求。我們銘記巴比妥誘導(dǎo)細(xì)胞色素P4503A4酶，有利于清除卡馬西平并已用于加速的過量其他藥物的代謝。
抗
癲癇藥物，包括卡馬西平，可能會(huì)導(dǎo)致線粒體毒性和氧化應(yīng)激。
急性卡馬西平毒性對(duì)線粒體功能的影響尚不清楚。我們?cè)隗w外測(cè)試了我們的假設(shè)，即高血清卡馬西平水平可能導(dǎo)致線粒體功能障礙。線粒體膜電位（ΔΨm）是線粒體功能的關(guān)鍵指標(biāo)，包括三磷酸腺苷的合成。
使用熒光ΔΨm指示劑四甲基羅丹明，乙酯29在培養(yǎng)的活的大鼠皮質(zhì)神經(jīng)元中，我們發(fā)現(xiàn)卡馬西平的主要活性代謝物，卡馬西平10,11-環(huán)氧化物，超極化ΔΨm的濃度與我們患者的濃度相似。
線粒體超極化已經(jīng)報(bào)道具有延長(zhǎng)復(fù)合物I抑制和暴露于神經(jīng)毒性的物質(zhì)，它可以是有毒的刺激它之前線粒體膜通透化和細(xì)胞凋亡響應(yīng)。我們的數(shù)據(jù)表明，在降低卡馬西平毒性后，對(duì)代謝需求可能是有益的。
高濃度的卡馬西平10,11-環(huán)氧化物（CBZ-10-11環(huán)氧化物）導(dǎo)致體外培養(yǎng)的神經(jīng)元中的急性線粒體超極化。
在體外日子18-21中，向培養(yǎng)的大鼠皮層神經(jīng)元28裝載電位透過細(xì)胞的熒光探針TMRE（四甲基羅丹明，乙酯）；已知它在活細(xì)胞共聚焦顯微鏡上的熒光與線粒體膜電位（ΔΨm）相關(guān)。
使用CBZ-10-11環(huán)氧化物是因?yàn)樗强R西平的主要活性代謝物。測(cè)量TMRE熒光強(qiáng)度并表示為ΔF（從基線開始的熒光變化百分比）。
熒光強(qiáng)度的這種變化反映了ΔΨm的變化。CBZ-10-11環(huán)氧化物顯著增加TMRE信號(hào)，表明超極化ΔΨm。通過使用導(dǎo)致短暫超極化然后去極化的寡霉素（三磷酸腺苷合酶抑制劑）和強(qiáng)烈去極化膜的抗霉素作用。
結(jié)論
該卡馬西平過量使用的案例，盡管血清濃度極高，積極的多式聯(lián)合治療仍能獲得極好的結(jié)果。需要進(jìn)一步的研究來區(qū)分單個(gè)干預(yù)措施的貢獻(xiàn)，并確定這種方法是否是大劑量過量的最佳實(shí)踐。
在功能麻醉患者中使用巴比妥的原因是源自我們的假設(shè)，即由于卡馬西平毒性導(dǎo)致腦氧利用受損。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究是必要的，以驗(yàn)證氧利用受損發(fā)生并值得治療。
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