手術通常被認為是可切除食管癌的最佳治療手段，而關于選擇何種術式才最有利于患者生存的爭議不絕于耳，中外皆是如此。西方國家的主要爭議點是食管切除經裂孔還是經胸廓，而在我國，經胸廓食管切除術應用廣泛，其爭議在于是經左胸還是經右胸。

　　4月26日，《外科學年鑒》（AnnSurg）雜志在線發(fā)表了由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院陳海泉教授團隊完成的一項前瞻性隨機對照研究，對比經左胸入路和右胸入路方法對胸中下段食管鱗癌患者的生存影響。本報記者特別連線文章通訊作者、研究發(fā)起人陳海泉教授，請他分享研究背后的故事。

　　手術的初衷，是為了讓患者活得長、活得好。

　　研究簡介

　　這項研究旨在探討采用右胸入路（淋巴結廓清術）對比左胸入路（局限性淋巴結切除術）方法治療食管癌是否可以改善生存。

　　該研究于2010年5月~2012年7月納入300例胸中下段食管癌患者，隨機分組給予經右胸入路或左胸入路的食管切除術。其中，286例患者術后病理明確為鱗狀細胞癌而被納入分析，比較右胸入路組（n=146）與左胸入路組（n=140）的無疾病生存（DFS）和總生存（OS）。

　　結果顯示，中位隨訪55.9個月（53.1~58.6個月），3年DFS率在右胸和左胸組分別為62%和52%（HR0.709，P=0.047），3年OS率分別為74%和60%（HR0.663，P=0.029）。亞組分析表明，對于有淋巴結轉移（HR0.632，P=0.034）或R1~2切除（HR0.495，P=0.009）的患者，右胸組較左胸組有更長的DFS期；而無淋巴結轉移（HR0.757，P=0.325）或R0切除（HR0.944，P=0.801）患者未見顯著差異。

　　做研究，是希望能讓患者活得長、活得好

　　“2007年，我在北京參加全國食管癌大會，一位老前輩講‘已經很努力了，但食管癌現(xiàn)狀就這樣，5年生存不超過40%，（大家）看看怎么能突破一下這個瓶頸，術后（生存）能不能有個很好的提高’。當時在我國大部分地區(qū)醫(yī)院外科治療食管癌都是做左胸手術，一來操作方便，二來用時短，技術熟練的醫(yī)生可能一兩個小時就能完成，可以說，左胸手術已經做到了極致。”陳海泉教授在接受本報記者采訪時首先便談起了食管癌外科治療的現(xiàn)狀。一項在線調查結果顯示，我國接受食管切除術的患者中僅27.8%采用右胸入路的方法，與行左胸入路手術的69.6%相比差距顯著。然而，一個不爭的事實是，食管癌術后5年生存率約為36%~37%，即使加上放療也不超過40%。“后來大家意識到了這個問題，前幾年中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的赫捷院士就在全國開展了幾十場食管癌規(guī)范化治療的巡講，想要推廣右胸手術，但非?？上У氖?，右胸手術的開展還是很有限。一方面大家認為右胸手術麻煩，手術創(chuàng)傷比較大，圍手術期不如左胸手術安全；另一方面也缺少可靠的前瞻性研究證據(jù)，國內曾有醫(yī)生做了回顧性分析，認為左胸和右胸手術的效果差不多，在這種情況下，大家更愿意選擇技術相對熟練的左胸手術。”

　　我國是食管癌的高發(fā)國家，發(fā)病例數(shù)約占全球食管癌患者的50%。然而，我國食管癌多為食管中下段鱗癌，西方國家則以食管-胃交界部的腺癌為主，病理類型和部位均有所差異，這使得我國食管癌患者的治療難以“照搬”西方國家的模式。陳教授遺憾地表示，“雖然我們的食管癌患者占了全世界的一半，但我們在這個領域的話語權還是不大的，這說明我們做的研究還不多。”在陳教授看來，開展這項對比左胸入路和右胸入路手術效果的研究，不僅是為了獲得基于國人數(shù)據(jù)的前瞻性證據(jù)，讓大家開展治療時能有據(jù)可依，也為中國學者在食管癌領域爭取國際話語權，更多的是“想讓患者活得長、活得好”。“我們做這項研究還有一個初衷，食管癌的手術治療方法很多，例如左胸開一切口、左胸兩切口、右胸兩切口、右胸三切口、兩野淋巴結清掃、三野淋巴結清掃、經腹部、經頸部、經食管裂孔等，但是指南很少，患者來院治療只要能活著出去怎么開都對，這是我們所謂的‘黑匣子理論’。現(xiàn)在我們外科醫(yī)生在考慮的時候常常只落實到手術本身，容易犯‘為了手術而手術’的毛病，我們希望能做出一些東西來，讓自己、也讓大家都回歸做手術的初心——不但要讓患者活著出去，還要讓他（她）活得長、活得好，這也是我們做研究的最大目的。”

　　做足功課，不打無準備之仗

　　據(jù)陳教授介紹，為了避免將來有人質疑有差異的研究結果是基于術者操作能力有限而產生的，他們在正式開展研究前做了大量的準備工作。“從2007年底開始，我們所有開刀的醫(yī)生都分批次到全國做食管癌手術比較多、比較有特色的地方去觀摩學習，包括到福建省腫瘤醫(yī)院學習三野淋巴結清掃——他們是國內做三野淋巴結清掃最早、最多的，到河南省腫瘤醫(yī)院學習左胸手術，以及到中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院學習。學習別人比我們做得好的地方，讓自己得到進步，無論是右胸手術還是左胸手術都能做到最好，這樣比較起來才會客觀公正。”

　　2002年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEnglJMed）發(fā)表了一項由荷蘭學者完成的對比經食管裂孔和經胸廓食管切除的多中心臨床研究，結果顯示，在中位OS、DFS等方面兩種術式并無顯著性差異，但擴大清掃的經胸廓手術較局限性清掃的經食管裂孔手術在5年生存上呈現(xiàn)出改善趨勢。“那項研究由于入組人數(shù)少所以沒有做出統(tǒng)計學差異來，但是我們看到了右胸手術廣泛淋巴結清掃和局限淋巴結清掃不一樣的生存趨勢。事實上，左胸手術對右胸手術就是一個淋巴結清掃范圍的問題。”

　　囿于研究經費的限制，陳教授團隊商討后決定先從單中心研究開始。“我們說先做一個單中心的（研究），等以后有條件了再做多中心，這樣一來手術質量好控制，二來臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計、資料收集的質量能夠保證。”陳教授坦言，雖然不是多中心研究，但實際上共有7位醫(yī)生參與手術，而且研究入組非?？欤?010年5月至2012年7月的26個月時間里共入組300例患者。2015年，該研究兩組患者圍手術期情況的統(tǒng)計結果發(fā)表在《美國醫(yī)學會雜志？外科學》（JAMASurg），右胸手術在淋巴結恢復和總并發(fā)癥發(fā)生率方面展示了良好的優(yōu)越性。而本次報道的長期生存隨訪結果——3年DFS和3年OS，也足以證明右胸手術能取得優(yōu)于左胸手術的生存獲益。“過去無論是說左胸好還是右胸好，大家都沒有證據(jù)，現(xiàn)在我們的研究提供了證據(jù)，就可以去做（右胸手術）了。當然，我們認為左胸手術仍然有它的地位，對于沒有淋巴結轉移的患者，左胸和右胸手術的效果是一樣的，但對于有淋巴結轉移的患者還是應該做右胸手術。”

　　有了這項研究的成功基礎，陳教授團隊已經在著手進行下一項臨床研究——對比兩野淋巴結清掃和三野淋巴結清掃的效果，目前入組400例患者，圍手術期結果已初步分析完畢，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，預計到2020年將揭曉長期生存隨訪結果。

　　團隊合作，從來都不是一句空話

　　“這項研究的發(fā)表，是對我們過去工作的一種肯定，而做研究從來都不是一個人的事，盡管團隊leader（領導者）很重要，但是團隊合作更重要。”談起復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團隊，陳教授的驕傲與自豪溢于言表。“我們團隊最大的優(yōu)點是非常團結，整體執(zhí)行力很強，所以入組速度還是很快的。通過這項研究，我們也培養(yǎng)了一批人，文章作者中有一些已經畢業(yè)離開到其他醫(yī)院工作，如天津市腫瘤醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院等，希望他們能把我們好的經驗帶出去。”在上個月結束的美國心胸外科學會（AATS）年會上，陳教授團隊的成興華醫(yī)生憑借兩野對三野淋巴結清掃研究術后短期結果的匯報，斬獲大會住院醫(yī)師壁報競賽普胸組第一名，而在2014年團隊另一位年輕醫(yī)生李斌也曾摘得該項目桂冠，在AATS百年歷史里，來自同一團隊的兩位中國醫(yī)生先后獲此殊榮，相信也并非易事。對此，陳教授謙虛地表示，“這就像文章署名總會有人在前有人在后一樣，所有的榮譽絕非某一個人可以獨享的，它是我們全體成員的光榮，是整個團隊共同努力的結果。”