63歲白人男性因咳嗽2年就診?？人詾楦煽?，夜間加劇?？人允加趦赡昵叭ツ厦缆眯泻蟮囊淮紊虾粑栏腥?。家庭醫(yī)生處方抗生素后患者癥狀無(wú)改善；改用沙美特羅聯(lián)合氟替卡松霧化吸入后，癥狀有輕微改善。

　　患者既往病史包括至少5年的間歇性關(guān)節(jié)肌肉痛、2年盜汗史（目前已緩解）。關(guān)節(jié)痛累及頸、肩、腕、手、髖和踝，平均每次發(fā)作持續(xù)2周，之后完全緩解。在這些癥狀初發(fā)的最初2年，患者就診于風(fēng)濕科，查抗核抗體（類風(fēng)濕因子、可提取的核抗原、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）和HLA-B27結(jié)果陰性。PPD試驗(yàn)陰性，胸片檢查及腹部B超結(jié)果陰性。此外，患者既往2年內(nèi)還有雙下肢凹陷性水腫（考慮靜脈淤血），患者因此使用加壓彈力襪。無(wú)其他臨床顯著醫(yī)療病史?；颊邿o(wú)吸煙史，僅有極少量飲酒。無(wú)寵物。僅按需使用吸入劑以及布洛芬。

　　肺功能檢查包括流速-容量曲線正常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，乙酰甲膽堿最大吸入劑量16mg/mL時(shí)FEV1下降9%，占預(yù)計(jì)值89%。胸部CT顯示輕度支氣管擴(kuò)張，無(wú)其他顯著異常。

　　患者拒絕行食管PH監(jiān)測(cè)，但是同意接受PPI治療。但未繼續(xù)進(jìn)行隨訪。

　　3年后，患者又因持續(xù)6個(gè)月的新癥狀再次就診。癥狀始于腸道脹氣、飽脹感和少量腹瀉；此后腹瀉在6周內(nèi)逐漸減輕，脹氣和飽脹感在數(shù)月內(nèi)逐漸緩解，患者將其歸因于膳食纖維攝入的增加。消化道癥狀出現(xiàn)兩個(gè)月后，患者突發(fā)嚴(yán)重腿疼并且難以行走。數(shù)日后疼痛有所緩解，但是仍有肌肉關(guān)節(jié)痛并伴有間歇性咳嗽，服用PPI后，癥狀無(wú)緩解。

　　腿疼發(fā)作一個(gè)月后，患者又出現(xiàn)了嚴(yán)重的頭痛，持續(xù)了兩天，并且出現(xiàn)一過(guò)性的雙目失明，因此就診于急診。C反應(yīng)蛋白（CRP）為44.7mg/L,正常。血沉為69mm/H（正常值＜25mm/H）。血紅蛋白13.5g/dL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.7×103/mm3。血電解質(zhì)和肌酐正常。頭部CT正常。初步診斷為顳動(dòng)脈炎及風(fēng)濕性多肌痛?；颊唛_(kāi)始服用潑尼松（每日60mg），并轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕科。

　　2天后頭痛緩解，未再出現(xiàn)失明。數(shù)周后顳動(dòng)脈活檢報(bào)告顯示無(wú)血管炎。由于患者服用潑尼松后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速緩解，因此患者繼續(xù)服用潑尼松并隨訪數(shù)月。患者指出其慢性肌肉關(guān)節(jié)痛有顯著緩解，咳嗽和長(zhǎng)時(shí)間站立后的下肢水腫也有了輕微緩解。但是當(dāng)潑尼松逐漸減量至10mgqd時(shí)，患者的咳嗽和關(guān)節(jié)痛惡化，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未復(fù)發(fā)，患者再次就診于呼吸科。

　　胸腹部CT提示輕度間質(zhì)性肺水腫和少量雙側(cè)胸腔積液，肺主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張至30.9mm，少量心包積液。腹部數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴瘤可能大，近端空腸局灶擴(kuò)張不良，腸壁增厚。

　　患者無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大，高度懷疑淋巴瘤，建議行剖腹探查及淋巴結(jié)切除活檢術(shù)。活檢結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性桿菌（圖2）。經(jīng)食管心超示主動(dòng)脈瓣無(wú)冠竇有一活動(dòng)性贅生物。。

　　據(jù)以上信息請(qǐng)大家討論：患者最可能的診斷是？

　　最終診斷：Whipple病

　　患者轉(zhuǎn)診至心內(nèi)科，考慮贅生物為可能是Whipple病的并發(fā)癥，建議抗菌藥治療并隨訪。開(kāi)始抗菌藥物治療兩周后，患者的咳嗽、水腫、肌肉關(guān)節(jié)痛以及疲乏感完全緩解。多次心超提示贅生物在開(kāi)始治療后六個(gè)月時(shí)治愈，有瓣膜返流（圖4）。

　　病例點(diǎn)評(píng)

　　慢性咳嗽持續(xù)超過(guò)8周很常見(jiàn)，其常見(jiàn)病因是支氣管擴(kuò)張、胃食管反流綜合征（GERS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎火上呼吸道咳嗽綜合征（鼻后滴漏綜合征）。

　　本患者除了咳嗽以外的其他癥狀（水腫、關(guān)節(jié)肌肉痛、盜汗、腹瀉、頭痛等）提示他所患的是一種全身性的疾病。

　　在本例患者中，Whipple病是真正的病因。Whipple病是一種罕見(jiàn)的累及多器官的慢性感染病。其病原體為T(mén).whipplei，是一種普遍存在的環(huán)境微生物。通常認(rèn)為它通過(guò)糞-口傳播。這種病原體是人體中生長(zhǎng)最慢的細(xì)菌之一，需要約18天才能繁殖一代。本病的易感因素包括男性、白人、中年、衛(wèi)生條件較差、特殊的基因易感性等。

　　Whipple病的臨床癥狀和體征多樣，典型特征包括體重降低（92%的患者），腹瀉（76％），關(guān)節(jié)痛（67％），腹痛（55％），發(fā)熱（38％），核上性眼肌麻痹（32％），頭痛（10％），貧血（85％），淋巴結(jié)病（60％），心內(nèi)膜炎（30％，和通常為培養(yǎng)陰性）和肺部受累（在30％到40％，大約一半的患者有咳嗽）。典型表現(xiàn)是關(guān)節(jié)炎的前驅(qū)癥，其次是持續(xù)的腹瀉和體重減輕；關(guān)節(jié)炎可先于胃腸癥狀出現(xiàn)前持續(xù)多年。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀盡管進(jìn)行治療，也可能不可逆。

　　盡管咳嗽在許多Whipple病患者中都可以見(jiàn)到，但Whipple病是慢性咳嗽的罕見(jiàn)原因?？人允潜静±暮诵陌Y狀。在一個(gè)小樣本研究中，有呼吸系統(tǒng)癥狀的Whipple病患者常見(jiàn)的癥狀包括氣短、干咳，影像學(xué)表現(xiàn)有肺間質(zhì)性病變、胸膜滲出以及縱隔淋巴結(jié)腫大。本例患者是在淋巴結(jié)活檢后偶然間發(fā)現(xiàn)T.whipplei而診斷出Whipple病的，其他診斷的方法還包括胃鏡活檢和免疫組化染色?；顧z鏡下肉眼表可見(jiàn)淺黃色的十二指腸粘膜以及淋巴管擴(kuò)張，免疫組化檢測(cè)可以提高組織學(xué)診斷率。PCR法檢測(cè)16S核糖體RNA基因具有很高的特異性和敏感性，但是這不能用于單獨(dú)診斷Whipple病。培養(yǎng)對(duì)本病的診斷沒(méi)有很大的幫助，因?yàn)門(mén).whipplei生長(zhǎng)很慢并且需要特殊的培養(yǎng)技術(shù)。血清學(xué)檢測(cè)不具有特異性。

　　目前關(guān)于Whipple病治療的隨機(jī)隊(duì)列研究尚未得出結(jié)論，主要是通過(guò)病例研究來(lái)指導(dǎo)治療。一線治療方案為頭孢曲松2gqd共2周，繼以1年的復(fù)方新諾明960mgbid，其治愈率高于單用四環(huán)素類藥物，尤其是累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)更是如此。對(duì)于磺胺類藥物過(guò)敏的患者或是堅(jiān)持單純口服藥物治療的患者，多西環(huán)素加羥氯喹可能是頭孢曲松加磺胺類藥物的替代方案。單純抗菌藥物治療對(duì)于Whipple病相關(guān)的心內(nèi)膜炎往往是有效的。

　　Whipple病另一個(gè)著名之處在于它常?！?jìng)窝b」成其他炎性疾?。ū热缃Y(jié)節(jié)?。虼嗽S多患者往往會(huì)接受糖皮質(zhì)激素治療。盡管有些文獻(xiàn)報(bào)道了應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，相關(guān)癥狀緩解，但更多的文獻(xiàn)則報(bào)道了應(yīng)用激素后的癥狀惡化。

　　這個(gè)病例展示了識(shí)別Whipple病的困難之處，它的罕見(jiàn)性以及臨床表現(xiàn)的非特異性往往導(dǎo)致了診斷的滯后（部分病例在癥狀出現(xiàn)2～6年后才被診斷）。因此，對(duì)于不明原因的關(guān)節(jié)痛、有消化道或全身性癥狀的患者，都應(yīng)該想到慢性T.whipplei感染的可能性。