「積極精神病學(xué)」：精神分裂癥治療的另一扇大門

2017-02-08 來源：醫(yī)脈通精神科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：有一種傳統(tǒng)且至今仍很常見的觀點：精神分裂癥是一種很「不好」的疾病，結(jié)局黯淡無光。在克雷丕林看來，預(yù)后不佳是「早發(fā)性癡呆」（dementiapraecox，精神分裂癥術(shù)語的前身）的一個核心特征。

　　即便生活遭遇精神分裂癥的挑戰(zhàn)，幸?？鞓啡允峭耆赡艿摹?/p>

　　有一種傳統(tǒng)且至今仍很常見的觀點：精神分裂癥是一種很「不好」的疾病，結(jié)局黯淡無光。在克雷丕林看來，預(yù)后不佳是「早發(fā)性癡呆」（dementiapraecox，精神分裂癥術(shù)語的前身）的一個核心特征；精神分裂癥還被比作「精神癌癥」。盡管已有越來越多的證據(jù)顯示，這一組綜合征在病程上存在較高的異質(zhì)性，很多患者的轉(zhuǎn)歸可謂理想，但有關(guān)精神分裂癥的消極觀點仍一直持續(xù)至20世紀末，且相當根深蒂固。

　　1968年啟動的國際精神分裂癥試點研究（IPSS）中，只有華盛頓一個中心使用了多維度的發(fā)育、預(yù)后及隨訪轉(zhuǎn)歸量表，以把握精神分裂癥病程的異質(zhì)性，這也反映出當時彌漫的悲觀情緒。然而結(jié)果顯示，對該病轉(zhuǎn)歸具有主要預(yù)測價值的是發(fā)育因素，而非精神病性癥狀因素。

　　1988年，針對歐洲及北美若干項長期隨訪研究的回顧顯示，精神分裂癥患者的病程差異很大，包括較好的轉(zhuǎn)歸。

　　Harding等針對一組出院精神分裂癥患者開展了為期數(shù)十年的隨訪，發(fā)現(xiàn)一半到三分之二的患者病情有顯著的改善。

　　本文作者自己開展的研究也顯示，就長期而言，患者的心理社會功能呈現(xiàn)改善的趨勢，精神病性癥狀及需要住院治療的復(fù)發(fā)減少。

　　盡管精神分裂癥患者存在軀體老化加速的趨勢，軀體共病及早亡風(fēng)險較高，但數(shù)量相當可觀的患者可享受很長的心理社會痊愈期，擁有心理韌性、樂觀精神及社會支持，而健康幸存者偏差并非上述現(xiàn)象的主要解釋。

　　積極精神病學(xué)

　　一項2016年開展的定性研究中，20名高職業(yè)成就的精神分裂癥患者給出了他們認為有助于管理癥狀及康復(fù)的八類應(yīng)對策略：利用他人的支持；服藥；制定認知策略；采用回避行為；控制外界環(huán)境；參與靈性活動；聚焦于幸福狀態(tài)（well-being），上班或繼續(xù)上學(xué)。

　　上述針對重性精神障礙（SMI）的樂觀視角與近年來盛行的積極心理學(xué)運動發(fā)生碰撞，促使我們提出了「積極精神病學(xué)」（PositivePsychiatry）的概念。積極精神病學(xué)是精神醫(yī)學(xué)下的科學(xué)及實踐分支，通過強化與精神障礙患者精神及軀體健康相關(guān)的積極心理社會因素，旨在研究及推動這一群體的精神健康及幸福度。關(guān)鍵的積極心理社會因素包括心理韌性、樂觀、希望、智慧、創(chuàng)傷后成長及社會參與。

　　鑒于精神病學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個分支，積極特質(zhì)的一些生物學(xué)基礎(chǔ)，如神經(jīng)回路、遺傳基礎(chǔ)、生物標記物等同樣屬于積極精神病學(xué)的研究范疇。通過闡明積極社會心理因素的生物心理學(xué)機制，我們有望找到促進SMI人群健康幸福的新干預(yù)手段。

　　聯(lián)合國已正式將追求快樂作為人類追求的目標之一，但針對SMI人群的幸福感，人們的關(guān)注仍較為欠缺。近期Edmonds等報道稱，盡管相比于健康對照，精神分裂癥患者自我報告的幸福度、心理韌性及樂觀水平均較低，但患者之間的異質(zhì)性很高：約三分之一患者的幸福指數(shù)與健康對照相當。值得注意的是，精神分裂癥患者的幸福度與精神病理學(xué)嚴重程度并不相關(guān)，而與心理韌性、樂觀、自我超越及感知到的壓力較低相關(guān)。積極因素復(fù)合得分較高者的精神及軀體健康水平同樣較高，炎癥及胰島素抵抗相關(guān)的生物標記物水平也更「健康」?？紤]到研究的橫斷面屬性，因果關(guān)系仍有待探討，但上述發(fā)現(xiàn)已經(jīng)向人們提出一個問題：積極精神病學(xué)是否也可帶來積極的生物學(xué)效應(yīng)。

　　當然，積極精神病學(xué)自有其局限性：對于患者及其家人和朋友而言，精神分裂癥仍是一大勁敵，而從循證學(xué)實踐角度而言，積極精神病學(xué)仍處于襁褓之中。主要的基金機構(gòu)一直將目光投向傳統(tǒng)的精神病理學(xué)模型，對植根于積極精神衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)手段的研發(fā)及測試投入不足。這一情況需加以改變。

　　干預(yù)

　　積極心理學(xué)干預(yù)措施（PPIs），即一些旨在通過積極進程促成積極轉(zhuǎn)歸的活動，其可行性及效用已在抑郁患者中得到了展示。近年來，PPIs正在走向新的臨床群體，包括精神分裂癥。目前，精神分裂癥的主要治療目標仍是消除陽性癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)，對于原發(fā)陰性癥狀、認知損害及很多方面的社會功能損害仍顯乏術(shù)，而PPIs的一些組分，如具體的技能類治療策略，對于患者的幫助最大。與此同時，PPIs直接以意義和目的為治療靶點，這些都是現(xiàn)有社會心理干預(yù)所很少關(guān)注的，但卻可以幫助患者與人和活動建立有意義的連結(jié)，有助于維持康復(fù)狀態(tài)。

　　Meyer等開展了一項名為「積極生活」的先導(dǎo)試驗，共納入了16名門診精神分裂癥患者。其干預(yù)手段著眼于改善精神分裂癥一些常見的認知問題，如（1）要求參與者在每次干預(yù)時報告一個正在努力實現(xiàn)中的積極目標；（2）以簡短的正念訓(xùn)練開始及結(jié)束每次干預(yù)；（3）為每次積極心理學(xué)練習(xí)創(chuàng)建學(xué)習(xí)單等。先前已有研究顯示，正念治療有助于管理精神病性癥狀。干預(yù)結(jié)束及3個月后，參與者的幸福度、對生活的體會、希望/信心、目標導(dǎo)向、精神病性及其他癥狀均較干預(yù)前顯著改善。

　　PPIs與傳統(tǒng)的社會心理治療（如認知行為治療、社會功能訓(xùn)練及心理教育等）聯(lián)用，有助于加速患者康復(fù)的步伐。人們同時需要研發(fā)及測試一些關(guān)注患者幸福度的干預(yù)手段，如散步、體重管理、瑜伽、社會環(huán)境構(gòu)建、正念冥想及韌性增強等；在其他臨床群體中，上述干預(yù)手段可有效改善腦功能。將PPIs納入更廣義的個體治療范疇并加以研究，有助于我們了解如何更好地使用PPIs，以促進精神分裂癥及相關(guān)障礙患者的社會心理康復(fù)。

　　結(jié)語

　　總而言之，針對SMI的積極精神病學(xué)并不是一種矛盾修辭法，而是一種著眼于患者痛苦的新的有需要的手段。即便生活遭遇精神分裂癥的挑戰(zhàn)，幸?？鞓啡允峭耆赡艿?。心理韌性、樂觀、希望、智慧、社會支持及其他積極因素是積極精神病學(xué)的重要組成部分，也是SMI患者的有力武器。

　　科學(xué)工作者及臨床醫(yī)師有必要改變自身針對SMI的態(tài)度，以促成患者及其家人的類似改變。鑒于積極精神病學(xué)在精神病學(xué)研究及臨床中的應(yīng)用仍處早期，我們不能肆意妄為，而應(yīng)繼續(xù)努力。對于學(xué)界而言，治療不應(yīng)局限于精神病理學(xué)改變，其他的一些因素或許同樣可以帶來積極的神經(jīng)生物學(xué)效應(yīng)及增強個人實現(xiàn)感。最后，積極精神病學(xué)提供了一種避免還原論的、更為人文的方式。

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