極早發(fā)精神分裂癥指13歲前起病的精神分裂癥；DSM中，極早發(fā)精神分裂癥與成年期起病精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。

　　極早發(fā)精神分裂癥存在病前期，特征為運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社交及認(rèn)知發(fā)育的全面延遲。由于存在刻板行為，患者常被誤診為廣泛性發(fā)育障礙。

　　人們對(duì)極早發(fā)精神分裂癥的遺傳學(xué)了解很少，22q11.2微缺失綜合征是目前唯一與精神分裂癥相關(guān)的拷貝數(shù)異常相關(guān)狀況。

　　極早發(fā)（veryearly-onset）精神分裂癥發(fā)生于13歲以下的兒童，以幻覺、妄想及認(rèn)知損害為主要特征。其患病率尚不明確，估計(jì)為1/30，000名兒童。與極早發(fā)精神分裂癥相對(duì)應(yīng)的是早發(fā)精神分裂癥，發(fā)生于13-18歲個(gè)體；以及成人精神分裂癥，發(fā)生于18歲以上個(gè)體。盡管DSM并未對(duì)三者進(jìn)行明確區(qū)分，但起病年齡可能對(duì)患病個(gè)體造成不同的臨床影響。

　　一項(xiàng)發(fā)表于2月TheAmericanJournalofPsychiatry：Residents'Journal的文章中，SamanthaSlomiak等介紹了一例6歲精神分裂癥個(gè)案，并針對(duì)極早發(fā)精神分裂癥的臨床要點(diǎn)展開了探討。以下為內(nèi)容要點(diǎn)：

　　極早發(fā)精神分裂癥往往起病隱匿，病前期表現(xiàn)為發(fā)育遲滯及學(xué)業(yè)表現(xiàn)受損。在出現(xiàn)典型精神病性癥狀前，患兒常被誤診為彌漫性發(fā)育障礙。隨著病程的進(jìn)展，臨床表現(xiàn)逐漸類似于早發(fā)及成年起病的精神分裂癥，包括幻覺、妄想及偏執(zhí)等；然而，其程度較成年起病者更為嚴(yán)重，致殘性更高，患兒學(xué)業(yè)及社交水平受損。此外，極早發(fā)精神分裂癥患者存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常的比例較成年起病精神分裂癥更高，提示其遺傳傾向可能更為顯著。

　　病例

　　患兒Kyle，男，6歲，輕度發(fā)育遲滯史，近一月來(lái)表現(xiàn)為行為混亂、幻覺及發(fā)育退行現(xiàn)象。然而，自嬰兒期以來(lái)，患兒即存在提示精神病性癥狀的異常行為：

　　3個(gè)月時(shí)，患者開始追蹤一些其父母無(wú)法看到的東西；

　　7個(gè)月時(shí)，患兒開始將視線聚焦于他人看不見的事物，其母親描述稱，此時(shí)患兒「睜大雙眼，變得非常激動(dòng)，扇動(dòng)雙臂，繃緊雙腿」。

　　3歲時(shí)，患兒開始與父母看不見的人對(duì)話，致使其父母認(rèn)為孩子有一個(gè)想象中的朋友。

　　5歲時(shí)，患者開始學(xué)習(xí)閱讀，會(huì)對(duì)母親說(shuō)：「停下，媽媽！那些語(yǔ)句在頂嘴！」這一現(xiàn)象提示幻聽的可能。

　　直到20個(gè)月大時(shí)，患兒才開始走路，并因此被轉(zhuǎn)診接受針對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的早期干預(yù)。幼兒園期間，患兒由于注意力不集中而留級(jí)，但可與他人進(jìn)行社交互動(dòng)，大體上無(wú)異常行為。

　　隨后，自入院1個(gè)月前開始，患者出現(xiàn)了明確的幻覺及嚴(yán)重的社交退縮，常對(duì)自己說(shuō)無(wú)意義的悄悄話，且過(guò)度沉浸在自己的世界里，以至于經(jīng)常無(wú)法聽從指令。

　　患兒的精神疾病家族史豐富：1.母親的一個(gè)堂/表兄弟姐妹、父親的兩個(gè)堂/表兄弟姐妹、父親的曾祖母罹患精神分裂癥；2.父親的兩個(gè)堂/表兄弟姐妹罹患雙相障礙；3.父親的一個(gè)堂/表兄弟姐妹及一個(gè)伯叔祖母罹患自閉癥。

　　兒科醫(yī)生首先對(duì)患兒開展了實(shí)驗(yàn)室檢查及頭部CT，結(jié)果未見異常。入院初始評(píng)估時(shí)，患兒體型瘦小，相貌較實(shí)際年齡更小。其母親訴，患兒進(jìn)食不規(guī)律，斷斷續(xù)續(xù)，導(dǎo)致顯著的體重下降及營(yíng)養(yǎng)不良（體重指數(shù)14.5，體重低于第10百分位，身高低于第3百分位）?；純捍嬖陲@著的異常行為，如刻板噘嘴，重復(fù)眨眼，眼神接觸較差；低聲自言自語(yǔ)，被詢問(wèn)時(shí)言語(yǔ)貧乏，條理混亂。情感平淡，間斷呈現(xiàn)防衛(wèi)性。

　　患兒承認(rèn)存在幻視，稱「眼中的人」在「到處跟蹤他」，他們分別叫「Shavonni、James和Jack」，看上去「黑皮膚，黃牙齒，綠眼睛」。患兒母親訴患兒存在偏執(zhí)性妄想的表現(xiàn)，包括其他人在追趕他，或要拿走他的食物。患兒還流露出被動(dòng)的自殺觀念，稱「上帝說(shuō)，我該去天堂了」，以及針對(duì)不明目標(biāo)的殺人意象，訴「我要把你砍碎，我要?dú)⒘四恪沟取；純何闯霈F(xiàn)自傷及暴力行為。

　　患兒接受了全面的醫(yī)療評(píng)估，包括頭部MRI、腰穿、腦電圖、免疫篩查、代謝篩查、尿毒理學(xué)及重金屬監(jiān)測(cè)，結(jié)果全部正常?？紤]到患兒的年齡較小，主治醫(yī)師未立即使用抗精神病藥，而是首先使用氯硝西泮控制其激越表現(xiàn)。鑒于起病年齡異乎尋常，癥狀可能自出生后即一直存在，且家族史呈強(qiáng)陽(yáng)性，患兒被轉(zhuǎn)診接受基因測(cè)定。染色體單核苷酸多態(tài)性微陣列分析提示，患兒罹患22q11.2微缺失綜合征（低拷貝重復(fù)-A/低拷貝重復(fù)-D）。

　　討論

　　22q11.2微缺失綜合征是最常見的染色體微缺失綜合征。22q11.2區(qū)包含大面積低拷貝重復(fù)，易發(fā)生減數(shù)分裂錯(cuò)誤，進(jìn)而導(dǎo)致重組及缺失，多發(fā)生于低拷貝重復(fù)-A和低拷貝重復(fù)-D。該綜合征的臨床表現(xiàn)廣泛，包括先天性心臟缺損，慢性感染，腭、甲狀旁腺、胃腸道異常，行為紊亂等。很多情況下，22q11.2微缺失綜合征患兒存在語(yǔ)言發(fā)育延遲，2歲左右開口說(shuō)話。75%的患者存在各種精神障礙，包括孤獨(dú)癥、注意缺陷多動(dòng)障礙、焦慮及精神病性障礙，該患者群體罹患精神病性障礙的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的25倍，大約25%的患者罹患精神分裂癥。

　　孿生子、家庭及寄養(yǎng)研究顯示，遺傳因素對(duì)精神分裂癥的發(fā)病具有重要影響。然而，目前僅發(fā)現(xiàn)若干基因組區(qū)域與精神分裂癥相關(guān)，并未發(fā)現(xiàn)可直接導(dǎo)致精神分裂癥的單個(gè)基因，而22q11.2微缺失則是唯一被確認(rèn)可導(dǎo)致精神分裂癥的拷貝數(shù)突變狀況。精神分裂癥的遺傳學(xué)高度復(fù)雜，涉及大量基因的復(fù)雜交互作用；近年來(lái)，人們的目光逐漸轉(zhuǎn)移至精神分裂癥的表觀遺傳學(xué)。有人提出，精神分裂癥的發(fā)病可能與轉(zhuǎn)錄單位異常而非編碼基因組自身異常相關(guān)。

　　本病例不僅強(qiáng)調(diào)了精神分裂癥的遺傳性，患兒發(fā)病前的表現(xiàn)同樣值得關(guān)注：所有領(lǐng)域內(nèi)的發(fā)育里程碑，包括運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、社交及認(rèn)知發(fā)育等均出現(xiàn)延遲，構(gòu)成了極早發(fā)精神分裂癥病前期的表現(xiàn)。相比于早發(fā)及成年發(fā)病的精神分裂癥，極早發(fā)患者的上述表現(xiàn)更為顯著；包括模仿言語(yǔ)在內(nèi)的刻板行為也可導(dǎo)致誤診，如廣泛性發(fā)育障礙。另外，極早發(fā)精神分裂癥患兒常存在學(xué)業(yè)表現(xiàn)的持續(xù)下降，急性精神病發(fā)作時(shí)惡化加速。本個(gè)案幾乎具有上述全部現(xiàn)象。

　　很多臨床醫(yī)師在診斷極早發(fā)精神分裂癥時(shí)猶豫不決，從癥狀出現(xiàn)到正式診斷平均需要2年時(shí)間。診斷的一大難點(diǎn)在于，如何鑒別幻覺源自精神疾病，而非8%的正常兒童也可能出現(xiàn)的現(xiàn)象。此時(shí)，背景信息具有重要意義，包括社交關(guān)系、病前功能以及癥狀是否與具體環(huán)境相關(guān)。一旦確定診斷，由于療效及安全性證據(jù)有限，是否應(yīng)用抗精神病藥又成為一大挑戰(zhàn)。針對(duì)嚴(yán)重個(gè)案，一般推薦使用抗精神病藥，證據(jù)提示早應(yīng)用有助于改善轉(zhuǎn)歸，尤其是控制陽(yáng)性癥狀。

　　結(jié)語(yǔ)

　　本個(gè)案提示，極早發(fā)精神分裂癥的一些微妙征象，包括發(fā)育遲滯、刻板行為、學(xué)業(yè)表現(xiàn)下滑及可能存在的幻覺，有助于我們?cè)缙谧R(shí)別這一疾病，并通過(guò)干預(yù)改善預(yù)后。