產(chǎn)科急性心力衰竭是妊娠合并心臟病患者的嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。一旦發(fā)生急性心力衰竭，應(yīng)在嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下積極開展各項(xiàng)搶救措施，包括減輕心臟前后負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力、去除誘發(fā)因素、治療原發(fā)心臟病、及時(shí)終止妊娠。

　　妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位病因之一，產(chǎn)科急性心力衰竭（心衰）是妊娠合并心臟病患者常見的心血管并發(fā)癥，可發(fā)生在原有心臟病的基礎(chǔ)上，也可發(fā)生在妊娠期心臟病以及甲亢、貧血等其他因素導(dǎo)致的心臟病基礎(chǔ)上。Liu等回顧性分析了1993年1月至2010年9月在上海仁濟(jì)醫(yī)院分娩的1741例妊娠合并心臟病患者，最常見的心血管并發(fā)癥為心衰（6.32%）。在妊娠期血流動(dòng)力學(xué)、高凝狀態(tài)等生理性改變的基礎(chǔ)上，如果合并有感染、高血壓、貧血、低蛋白血癥、雙胎、羊水過多等高危因素，孕期急性心衰病情發(fā)展會(huì)很快，危及母兒安全，應(yīng)引起產(chǎn)科臨床醫(yī)師的高度重視。

　　急性心衰的定義和分類

　　急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。將急性心衰按起病的形式分為兩類：慢性心衰的急性發(fā)作和心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。2016年歐洲指南依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行了心衰的分類，除了LVEF降低的心衰（LVEF<40%）和LVEF保留的心衰（LVEF≥50%），還提出了LVEF在40%~50%的心衰患者即LVEF中間值的心衰作為單獨(dú)一組，有助于對(duì)這組人群的病理生理和治療的研究。

　　妊娠期急性心衰的診斷

　　2.1臨床表現(xiàn)早期心衰患者癥狀可不明顯，常能自由活動(dòng)，堅(jiān)持工作。勞力性氣促和陣發(fā)性夜間呼吸困難是急性左心衰的早期癥狀，但常常不能引起注意，并常因日間就診時(shí)缺少陽(yáng)性體征而被忽視，如不詳細(xì)詢問病史、不仔細(xì)檢查，未發(fā)現(xiàn)舒張期奔馬律及X線典型表現(xiàn)，易被漏診。要重視早期心衰的表現(xiàn)：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)心率超過110次/min，呼吸頻率超過20次/min；夜間常因胸悶而坐起呼吸；肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失。急性左心衰以急性肺水腫多見，常為突然發(fā)病，患者突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫紺、呼吸頻率可達(dá)30~50次/min、頻繁咳嗽并咳出大量粉紅色泡沫痰。體檢除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聞及散在濕性啰音，重癥者兩肺滿布濕啰音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。隨著病情繼續(xù)加重，發(fā)生血壓下降、脈搏細(xì)弱，最后出現(xiàn)神志模糊，甚至昏迷，可因休克或窒息而死亡。急性心衰的嚴(yán)重階段是心源性休克，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（<30mL/h），甚至無尿；意識(shí)障礙；代謝性酸中毒。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2L（/min·m2（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L（/min·m2）（無循環(huán)支持時(shí)）。

　　2.2輔助檢查

　　2.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白、甲狀腺激素、血?dú)夥治?。?dāng)懷疑患者急性肺栓塞時(shí)建議檢測(cè)D-二聚體。心肌受損程度檢測(cè)如心肌酶譜（乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）、肌鈣蛋白等。2016年歐洲指南指出，急性心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）、中段心房利鈉肽前體（MR-proANP）或者氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）排除心衰診斷的截點(diǎn)值分別為<100ng/L、<120pmol/L、<300ng/L，突出了利鈉肽在急性心衰診斷的截點(diǎn)值分別為<100ng/L、<120pmol/L、<300ng/L，突出了利鈉肽在急性心衰診斷中的價(jià)值。同時(shí)也進(jìn)一步解釋了這些指標(biāo)的升高也可能與非心源性疾病有關(guān)，例如缺血性卒中、慢性阻塞性肺部疾病、嚴(yán)重感染以及激素代謝類疾病。

　　2.2.2X線檢查妊娠婦女通常避免X線檢查，但可顯示心影通常增大，并了解肺淤血和肺水腫的程度。X線胸片可鑒別左心衰和肺部感染性疾病。

　　2.2.3心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）可明確心臟電生理變化，發(fā)現(xiàn)各種異常心率、心律、心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯等。

　　2.2.4心臟超聲檢查排除心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，主要表現(xiàn)為左室舒張功能損害，并發(fā)心衰時(shí)左心室擴(kuò)大，可伴有左室收縮功能和（或）舒張功能受損，射血分?jǐn)?shù)和左室短軸縮短率下降。如懷疑患者急性心衰需行心臟超聲檢查明確是否存在心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，最好入院后48h內(nèi)完成，以指導(dǎo)進(jìn)一步的專業(yè)治療。

　　2.2.5有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管）適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且心衰機(jī)制未明的患者，監(jiān)測(cè)PCWP的變化。

　　治療原則

　　應(yīng)在嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下積極開展各項(xiàng)搶救措施，包括減輕心臟前后負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力、去除誘發(fā)因素、治療原發(fā)心臟病、及時(shí)終止妊娠。

　　3.1一般治療半臥位或端坐位，糾正低氧，予高流量吸氧（5L/min），導(dǎo)管、面罩吸氧或正壓給氧。開放靜脈通道，心電監(jiān)測(cè)，同時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)情況。

　　3.2糾正心衰治療減輕心臟前后負(fù)荷，增加心肌收縮力。

　　3.2.1利尿劑適于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，如袢利尿劑速尿起始劑量為20~40mg，給藥方式可以是靜脈推注或持續(xù)靜脈滴注，每日總量不超過200mg。噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪25~50mg，每日2次。使用利尿劑時(shí)需檢查電解質(zhì)，防止低血鉀發(fā)生。

　　3.2.2血管擴(kuò)張劑可用于急性心衰的早期，通過擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前后負(fù)荷，如硝酸酯類、硝普鈉和酚妥拉明等。收縮壓>110mmHg且無禁忌證的患者通?？砂踩褂?，當(dāng)收縮壓90~110mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為10~20μg/min，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速，可每15min增加5~10μg/min，最高劑量為200μg/min；酚妥拉明起始劑量0.1μg/min，一般有效劑量0.3μg/min，有時(shí)根據(jù)需要可調(diào)至2μg/min；重度心衰者可在鉛裙保護(hù)腹部下行胸部X線檢查，硝普鈉起始劑量為0.3μg（/kg·min），最高劑量為5μg（/kg·min）。

　　3.2.3正性肌力藥使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑后心衰無改善，或患者存在低心輸出量低灌注的情況應(yīng)使用正性肌力藥物。（1）洋地黃類藥物：急性心衰發(fā)病首選西地蘭0.4mg＋5%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，必要時(shí)每2~4h后可再用0.2~0.4mg，24h總量小于1.2mg。（2）磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。米力農(nóng)首劑25~75μg/kg靜脈注射（＞10min），維持0.375~0.75μg（/kg·min）靜滴。（3）β受體興奮劑：主要作用于心肌β受體，可直接增加心肌收縮力。多巴胺3~5μg（/kg·min）靜滴；多巴酚丁胺2~20μg（/kg·min）靜滴。一旦組織灌注恢復(fù)、充血性心衰癥狀改善，即應(yīng)停用。

　　3.3心源性休克治療盡管應(yīng)用了正性肌力藥物增加心肌收縮力，仍出現(xiàn)心源性休克或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)，去甲腎上腺素、腎上腺素等藥物可以使血液重新分配至重要臟器，增加心輸出量，收縮外周血管并升高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。腎上腺素1mg靜脈注射，每3~5min可重復(fù)1次，維持0.05~0.5μg（/kg·min）靜滴。去甲上腺素維持0.2~1.0μg（/kg·min）靜滴或者8mg＋0.9%生理鹽水36ml，1~2ml/h靜脈泵推注，根據(jù)血壓和心率調(diào)節(jié)速度。肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓的變化。此外，糾正酸中毒，保持電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)鉀。經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟）等機(jī)械性輔助循環(huán)。有研究認(rèn)為，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏并沒有改善急性心?；驀?yán)重心肌缺血導(dǎo)致的心源性休克，不建議作為常規(guī)治療方案。這些特殊搶救措施需要根據(jù)醫(yī)院條件、綜合搶救能力、家庭經(jīng)濟(jì)條件和妊娠情況綜合考慮。

　　3.4原發(fā)心臟病治療

　　3.4.1先天性心臟病臨床比較常見的先天性心臟病包括房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，若合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生雙向分流或者右向左分流而出現(xiàn)紫紺的艾森曼格綜合征，極易出現(xiàn)心衰、肺動(dòng)脈高壓危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，并且長(zhǎng)期缺氧，極易發(fā)生血栓癥及肺栓塞。艾森曼格綜合征患者合并急性心衰治療原則為糾正心衰、降低肺動(dòng)脈高壓，可采用前列環(huán)素類、磷酸二酯酶-5抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑等以及抗凝治療，終止妊娠。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況下使用利尿劑，盡量避免血液濃縮和血容量不足，否則可導(dǎo)致右向左分流、心輸出量減少和難治性低氧血癥。

　　3.4.2瓣膜性心臟病由于心臟瓣膜本身有器質(zhì)性損害，孕期血容量增加、心率加快，加重心臟負(fù)荷，易發(fā)生急性心衰。比較常見的是妊娠合并中重度二尖瓣狹窄急性心衰發(fā)作，治療原則除了利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等常規(guī)糾正心衰治療，還需要預(yù)防房顫和防止血栓形成。經(jīng)內(nèi)科治療心衰無明顯改善，有條件和指征者建議孕中期行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)或者急診瓣膜換瓣術(shù)，孕晚期及時(shí)終止妊娠后進(jìn)行心臟手術(shù)。因心臟手術(shù)需要肝素化的體外循環(huán)，要注意產(chǎn)后出血的發(fā)生。

　　3.4.3惡性心律失常包括房顫、室速等快速型心律失常和竇性心動(dòng)過緩或者Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。惡性心律失常合并急性心衰的治療原則為去除發(fā)生惡性心律失常的潛在誘因，例如感染、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常等。室上速急性發(fā)作時(shí)可采用同步電復(fù)律法或經(jīng)食管心臟調(diào)搏；房顫伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需緊急電復(fù)律治療恢復(fù)竇性心律，如無抗凝治療禁忌證，應(yīng)充分抗凝（如低分子肝素），以降低系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞和卒中危險(xiǎn)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫患者，應(yīng)首選電除顫，除顫后可加靜脈胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于有癥狀的竇性心動(dòng)過緩及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯引起的心臟停搏、阿斯綜合征及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，可安裝臨時(shí)起搏器。

　　3.4.4心肌病包括擴(kuò)張性心肌病和肥厚型心肌病。圍產(chǎn)期心肌病是妊娠期特有的擴(kuò)張性心肌病，通常發(fā)生于妊娠最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)。患者既往無心肌損害證據(jù)且孕期無明顯導(dǎo)致心衰的心臟疾患，表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大明顯或全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，其超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)LVEF<45%或者左室短縮分?jǐn)?shù)（FS）<30%。圍產(chǎn)期心肌病合并急性心衰的治療原則最為關(guān)鍵的處理是抗心衰治療的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，減輕心臟負(fù)荷，術(shù)后繼續(xù)提高心肌收縮力，防止血栓形成。圍產(chǎn)期心肌病LVEF＜35%的患者發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可予低分子肝素每日4.1kU皮下注射預(yù)防性抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。妊娠合并肥厚型心肌病急性心衰發(fā)作時(shí)，予低劑量的袢利尿劑或噻嗪類利尿劑治療心衰，β1受體阻滯劑降低心率、改善心室舒張功能，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，增加心臟射血功能，例如美托洛爾6.25~12.5mg，每日2~3次口服。對(duì)于梗阻性肥厚型心肌病避免使用地高辛和血管擴(kuò)張劑例如硝酸鹽類、磷酸二酯酶抑制劑等；對(duì)于非梗阻性肥厚型心肌病伴有房顫建議低劑量地高辛治療。若發(fā)生房顫則明顯增加心衰的風(fēng)險(xiǎn)，2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）肥厚型心肌病診斷及治療指南指出，合并房顫發(fā)作時(shí)直流電復(fù)律后，必要時(shí)考慮使用胺碘酮治療以控制并維持竇性心律，并建議予以低分子肝素或者華法林預(yù)防性抗凝治療。

　　3.4.5非心源性心臟病

　　3.4.5.1子癇前期并發(fā)心衰是指在重度子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)生的以心肌損害為特征的心衰。以左心擴(kuò)大伴肺水腫為主。應(yīng)積極治療子癇前期，包括降壓、解痙、抗凝等藥物治療，并同時(shí)行糾正心衰治療。

　　3.4.5.2甲亢性心臟病并發(fā)心衰對(duì)于甲亢引起的心律失常、心臟擴(kuò)大及心衰，在規(guī)范應(yīng)用抗心衰藥物同時(shí)，需積極進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療。

　　3.5產(chǎn)科處理

　　終止妊娠可以糾正妊娠所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，改善心功能。若心衰一旦控制，胎兒在能夠存活的情況下應(yīng)積極終止妊娠；若心衰難以控制，即使胎兒無法存活也應(yīng)及時(shí)終止妊娠。分娩方式建議剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后3d，尤其24h內(nèi)仍是心衰的好發(fā)期。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后生命體征監(jiān)護(hù)，控制補(bǔ)液量（＜1000ml/d）和補(bǔ)液速度（＜80ml/h），減輕心臟負(fù)荷，繼續(xù)使用抗心衰藥物以及預(yù)防感染治療，產(chǎn)后不宜哺乳。產(chǎn)后訪視6周，由產(chǎn)科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生共同承擔(dān)。