急腹癥，跟胸痛查因一樣，是一項(xiàng)需要我們高度專注去剝絲抽繭查找病因的急癥之一，尤其是對(duì)于我們年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)，接觸急腹癥更是不可大意。

　　近日筆者接診了一位這樣的急腹癥患者，診斷已經(jīng)清楚，但過程有點(diǎn)曲折。

　　70歲老年男性，既往有“冠心病、支架植入術(shù)后狀態(tài)、房顫、心功能II級(jí)、2型糖尿病、糖尿病腎病、左腎結(jié)石并積水”等病史，否認(rèn)高血壓、慢性胃炎、消化性潰瘍等病史。患者于今天早上9點(diǎn)鐘吃完早餐后開始出現(xiàn)左上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至臍周，于是來(lái)我院急診（距離腹痛出現(xiàn)已經(jīng)6個(gè)小時(shí)）。

　　來(lái)急診時(shí)生命體征穩(wěn)定，呼吸平順，雙肺未及干濕羅音，心臟聽診為房顫律，未及雜音，腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音偏弱，余查體無(wú)明顯異常。

　　查血常規(guī)提示W(wǎng)BC/N偏高，血肌酐140μmol/L，急診血糖10.2mmol/L，淀粉酶、脂肪酶、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、肝功、電解質(zhì)等均無(wú)異常，心電圖提示房顫（心率約100次/分），未見明顯ST-T改變，立位腹平片未見腸梗阻及膈下游離氣體。急診考慮腹痛查因，給予屈他維林針肌注解痙效果不佳。

　　由于患者是院內(nèi)某位醫(yī)生熟人，當(dāng)時(shí)請(qǐng)了泌尿外科、胃腸外科值班醫(yī)生看了，認(rèn)為沒有外科指征，遂收入消化內(nèi)科。

　　作為一名年輕醫(yī)生，對(duì)急腹癥病人，我是如臨大敵，一刻不放松。

　　第一眼見到患者，腹痛是明確的，表情痛苦，但查體卻沒有太多異常，除了臍周輕微壓痛，其余肝腎叩痛、墨菲征、反跳痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛等都是陰性的。

　　第一個(gè)反應(yīng)是迅速排除能夠致命的急腹癥。

　　消化道穿孔？不像，患者既往無(wú)慢性胃炎、消化性潰瘍等病史，而且消化道穿孔多表現(xiàn)為上腹部刀割樣疼痛，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛等，而且急診立位腹平片未見到膈下游離氣體。先排除。

　　急性膽囊炎、膽管炎？也不像，患者疼痛前無(wú)進(jìn)食油膩食物史，既往無(wú)肝膽結(jié)石等疾病，查體皮膚鞏膜無(wú)黃染，墨菲征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，腹平片也沒有見到結(jié)石。先排除。

　　腸梗阻？基本可以排除，因?yàn)榛颊咴诎l(fā)病后仍解2次正常大便，而且立位腹平片未見腸梗阻征象。

　　急性胰腺炎（尤其是重癥）？不像，雖然疼痛一開始是左上腹，但患者并無(wú)飲酒、暴飲暴食等病史，腹部體征較輕微，而且急診查淀粉酶、脂肪酶（抽血時(shí)距離發(fā)病已7小時(shí)）正常，準(zhǔn)備再?gòu)?fù)查血淀粉酶、脂肪酶，最好是能夠完善CT檢查進(jìn)一步排除。

　　腎絞痛？不支持，雖然有腎結(jié)石病史，并且腹平片也看到了石頭，但患者并無(wú)發(fā)熱、腰痛等表現(xiàn)，雙側(cè)腎臟無(wú)叩痛，急診解痙治療效果不佳，而且泌尿外科的上級(jí)醫(yī)生看了之后也認(rèn)為不是他們科的疾病。

　　急性闌尾炎？麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，暫不支持，但要?jiǎng)討B(tài)觀察。

　　酮癥酸中毒？糖尿病病人，出現(xiàn)腹痛、嘔吐，我習(xí)慣性會(huì)排查酮癥可能，但尿酮體、血酮體無(wú)異常，血糖并不很高，所以基本可以排除。

　　除了考慮上述疾病所致急腹癥，不得不謹(jǐn)慎的是“急性冠脈綜合征”，由于患者有冠心病病史，并且放過支架，更加要小心有以這種腹痛、嘔吐為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死可能，但急診心電圖未見ST-T明顯改變（距離發(fā)病已6個(gè)小時(shí)），查心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物都無(wú)異常，收入科后復(fù)查2次心電圖，前后對(duì)照也無(wú)明顯變化，復(fù)查一次心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物也無(wú)動(dòng)態(tài)升高（距離發(fā)病已經(jīng)10小時(shí)），目前看起來(lái)不像心臟的問題。既然想到了急性冠脈綜合征，那么相關(guān)聯(lián)的急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等胸痛急癥也在我的排除范圍內(nèi)，D-二聚體偏高，但患者完全沒有呼吸道癥狀，考慮肺栓塞的可能性是很低的；能不能排除主動(dòng)脈夾層？目前不能，即使雙側(cè)上肢血壓是對(duì)稱的，而且疼痛不是典型的腰背部撕裂樣、刀割樣疼痛，能確切排除主動(dòng)脈夾層的，只有做胸腹部CT，但想到是周末，又是晚上，為了這個(gè)可能性很小的情況而做CT是否必要？我是猶豫的，因?yàn)榛颊哂锌赡苤皇且粋€(gè)簡(jiǎn)單的急性胃腸炎。

　　但是！患者有房顫病史，追問病史有在不規(guī)律服用華法林，房顫是明確的，心率100次/分左右。房顫！急性起病的腹痛！體征不突出！這時(shí)候一個(gè)診斷在心中萌生。

　　腸系膜上動(dòng)脈栓塞？

　　實(shí)話說(shuō)，沒有見過這個(gè)疾病，只是從各種資料中了解過而已。從理論上來(lái)講，房顫患者的心房栓子脫落是可能循著血流進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈的，而且患者腹痛這么厲害，但是腹部體征卻跟不上，這可能性是有的。越想越興奮，這次有了強(qiáng)大的理由讓我克服各種困難去完善胸腹部CT平掃+增強(qiáng)+CTA，包括聯(lián)系放射科醫(yī)生找二線幫忙、跟家屬做溝通工作、患者有糖尿病腎病血肌酐本來(lái)就高，必須考慮造影劑腎病可能等。

　　一切進(jìn)展順利。期間再給了一支間苯三酚針，腹痛似乎有所緩解。但開弓沒有回頭箭，果斷推病人下去。

　　1個(gè)小時(shí)左右，報(bào)告回來(lái)了。

　　沒有肺栓塞，沒有胰腺炎，沒有主動(dòng)脈夾層，沒有腸系膜上動(dòng)脈栓塞。有點(diǎn)小失落，竟然錯(cuò)了。那急腹癥的原因到底是什么呢？能想到的都想了，百思不得其解。會(huì)不會(huì)只是一個(gè)單純的急性腸胃炎。但從未見過疼痛這么劇烈、時(shí)間這么長(zhǎng)的腸胃炎，直接告訴我不支持。雖然診斷未明，但最起碼能夠馬上致命的急腹癥我基本都能排除了，繼續(xù)予制酸護(hù)胃、解痙等治療。先睡一覺，明天等上級(jí)查房再看，如果是胃腸炎，說(shuō)不定明早就好了。

　　第二天一大早上級(jí)查房，分析了可能的病因，均不支持，提到了更少見的疾病，比如腹型癲癇、過敏性紫癜、卟啉病等，討論要不要做胃鏡，但想到患者有冠心病基礎(chǔ)，就沒那么積極。上級(jí)總結(jié)說(shuō)，腹痛原因暫時(shí)不明，動(dòng)態(tài)觀察，復(fù)查必要指標(biāo)，末了，加上一句：CT報(bào)告是誰(shuí)出的？周末夜班放射科值班醫(yī)生可能是個(gè)年資比較低的醫(yī)生，不一定看得很準(zhǔn)，你還是抽個(gè)時(shí)間直接去一趟放射科，請(qǐng)他們主任再閱閱片，看有沒有發(fā)現(xiàn)。

　　搞好醫(yī)囑，下班前去了一趟放射科。

　　我其實(shí)并不抱太大的“閱片漏診”的考慮，一路上都在尋思著還有哪種腹痛的原因我們沒有考慮到。

　　事實(shí)是，還好我及時(shí)來(lái)了一趟放射科。

　　找到他們主任，說(shuō)明來(lái)意?？浦魅握J(rèn)真看了看片，速度飛快，突然停了下來(lái)，指著電腦喃喃自語(yǔ)，這里看漏了，充盈缺損影，沒錯(cuò).....腸系膜上動(dòng)脈栓塞。

　　自此，真相大白。

　　這個(gè)病例起碼筆者受到兩個(gè)教訓(xùn)：急腹癥的病因千萬(wàn)種，認(rèn)認(rèn)真真詢問病史及體格檢查非常重要，借助必要的檢查多能明確診斷，若不能明確診斷時(shí)，盡量排除那些“因延誤診斷會(huì)死人”的疾?。挥跋駥W(xué)報(bào)告僅供參考，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)臨床判斷來(lái)審視影像學(xué)結(jié)果，不能依賴，也不能盡信，簡(jiǎn)單地說(shuō)，雖然術(shù)業(yè)有專攻，但自己能讀片最好。