直腸腔內超聲引導下的經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢已經(jīng)成為確診前列腺癌最常用的方法之一。在穿刺過程中前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉(periprostaticnerveblock，PNB)具有止痛效果好、安全性高的特點。但前列腺體積的增大、穿刺針數(shù)的增加及增大的前列腺解剖位置的變化，對PNB的效果會產(chǎn)生影響。回顧性總結了568例經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，分析PNB的效果及前列腺體積對其效果的影響。

　　早期診斷及有效治療對于延長前列腺癌患者生存期和提高生活質量至關重要。有研究者發(fā)現(xiàn)，模板定位下經(jīng)會陰穿刺活檢是提高腫瘤早期檢出率的有效方式。經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的特點是使用定位模板，穿刺針始終平行于直腸內超聲探頭并可全程監(jiān)測針道及進針深度，可適當增加穿刺針數(shù)進而提高陽性率，目前臨床應用越來越多。但穿刺時需經(jīng)過皮膚、皮下各層，路徑較長，穿刺時間也相對延長，與經(jīng)直腸穿刺相比會增加患者的痛苦。約20%的患者在未麻醉的情況下拒絕行前列腺穿刺，因此，有效的麻醉是前列腺穿刺成功的前提條件。

　　目前前列腺穿刺的主要麻醉方式有PNB、會陰神經(jīng)阻滯麻醉、直腸利多卡因表面麻醉、盆腔神經(jīng)叢阻滯麻醉。PNB能夠直接麻醉浸潤支配前列腺的神經(jīng)血管束，是前列腺穿刺的有效麻醉方式。Conde等研究發(fā)現(xiàn)，雙側PNB比口服嗎啡的麻醉效果好。Hergan等通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，PNB較直腸內局部麻醉或安慰劑具有更好的麻醉效果。

　　PNB中最關鍵的步驟是定位前列腺周圍神經(jīng)，目前認為有效的注射定位方法是經(jīng)直腸超聲定位神經(jīng)血管束中血管的位置，部位是前列腺和精囊腺的夾角。為了盡量定位準確，可在超聲引導下清楚地觀察到進針深度及位置，注入麻醉藥物后若在超聲下見前列腺及精囊角液性區(qū)，前列腺漂浮，說明麻醉劑注入部位準確。在本研究中，我們通過VAS和VNS評分兩種方法評價麻醉效果，其中VAS評分側重于對麻醉后疼痛的評價，VNS評分側重于對麻醉后心理方面的評價，包括穿刺的舒適度、鎮(zhèn)痛及焦慮的緩解，兩者互為補充。本研究中神經(jīng)阻滯組和局部麻醉組兩組間各亞組的VAS評分和VNS評分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示神經(jīng)阻滯麻醉較傳統(tǒng)的單純包膜浸潤麻醉對于經(jīng)會陰前列腺穿刺患者具有更好的麻醉效果。

　　但臨床上部分患者對神經(jīng)阻滯麻醉的反應差，除少數(shù)是由于對疼痛敏感外，多數(shù)患者的前列腺體積較大。因此，我們將患者按前列腺體積大小分為4個亞組，分析麻醉效果與前列腺體積的關系。結果發(fā)現(xiàn)，局部麻醉組內和神經(jīng)阻滯組內各亞組VAS、VNS評分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，大體積前列腺較小體積前列腺的麻醉效果差。另外，局部麻醉組和神經(jīng)阻滯組兩組間各亞組血尿、血精、尿潴留和感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，局部麻醉組內和神經(jīng)阻滯組內各亞組血尿、血精、尿潴留的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，提示穿刺后并發(fā)癥與麻醉方式無關，而與前列腺的體積有關。隨著前列腺體積的增加，穿刺陽性率逐漸降低，為提高前列腺癌的檢出率就需要獲得更多的活檢樣本，增加前列腺穿刺針數(shù)，從而可能導致并發(fā)癥發(fā)生率的升高，同時穿刺時間也相應延長，加重患者的疼痛感覺。此時會產(chǎn)生疊加性疼痛并使疼痛評分增加，Kaver等將這種現(xiàn)象稱為"累積疼痛"。

　　另外，與其他實性腫瘤呈球形生長不同，前列腺癌呈不規(guī)則生長，易使前列腺與精囊腺夾角位置發(fā)生變化，導致定位困難，麻醉效果亦較差。因此，如何對體積較大前列腺的神經(jīng)血管束進行精確定位成為前列腺穿刺的關鍵步驟，目前定位前列腺周圍神經(jīng)的方法是定位前列腺和精囊腺的夾角。

　　綜上所述，超聲引導下PNB在行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢中具有止痛效果好、安全性高的優(yōu)點；但對于前列腺體積較大的患者，其麻醉效果欠佳。但我們尚需繼續(xù)積累病例以進行深入研究，對PNB進行進一步優(yōu)化。