J Hepatol：腹水的診斷與治療

2017-01-24 來源：醫(yī)脈通肝臟科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：腹水最常見的原因是晚期肝臟疾病或肝硬化。其他可能導致腹水的因素為鹽和水潴留，此外，慢性（長期存在的）胰腺炎患者或者胰腺有炎癥的個體可出現(xiàn)胰源性腹水。

　　腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，其發(fā)展是門脈高壓的重要標志。肝硬化腹水是內臟動脈血管擴張的惡性循環(huán)的結果。全身炎癥可加重門脈高壓癥，促進了腹水的進展，并影響預后。

　　腹水最常見的原因是晚期肝臟疾病或肝硬化。其他可能導致腹水的因素為鹽和水潴留，此外，慢性（長期存在的）胰腺炎患者或者胰腺有炎癥的個體可出現(xiàn)胰源性腹水。

　　腹水的檢測應包括病史和臨床檢查。實驗室檢查包括全肝篩查、診斷檢測（穿刺）和腹部成像。腹水應送交檢測人員，計算細胞計數(shù)、總蛋白、白蛋白。新發(fā)腹水的肝硬化患者應行腹部影像以排除門靜脈血栓形成或肝細胞癌。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥1.1g/dl時診斷腹水的準確率為97%。

　　總蛋白＜1.5g/dl的晚期肝病患者應考慮接受自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的初級預防治療。社區(qū)獲得性感染的SBP患者的初始經驗性治療為靜脈注射第三代頭孢菌素，院內感染的SBP患者可給予廣譜抗菌藥物聯(lián)合輸注白蛋白（第一天，1.5g/Kg；第3天1g/Kg）。二級預防中，抗生素的選擇取決于腹水中細菌的耐藥性，在無并發(fā)癥的情況下，可使用氟喹諾酮類藥物。

　　一旦確認肝硬化是腹水的原因，應盡快進行潛在肝臟疾病的病因治療。應停止血管緊張素轉換酶抑制劑和非類固醇消炎藥，并應避免氨基糖甙類抗生素，因為它們會加重腹水和/或誘導腎功能衰竭。輕度/中度腹水的初始治療包括適度攝入鈉（80-120mmol/天）和使用利尿劑。

　　螺內酯（100mg/d）是首選的利尿劑，聯(lián)合或不聯(lián)合天呋塞米40mg/d。首次出現(xiàn)腹水的推薦治療為螺內酯單藥治療，復發(fā)性腹水首選螺內酯聯(lián)合呋塞米。螺內酯和呋塞米的最大劑量可以分別增至400mg/d和160mg/d。利尿劑治療的并發(fā)癥包括急性腎損傷、電解質紊亂、腦病、肌肉痙攣和輕微男性乳房發(fā)育癥。因此，應密切監(jiān)測患者，尤其是開始治療或增加劑量時。7天內肌酐值增加50%或48小時內肌酐值絕對增加>μmol/L(0.3mg/dL)，提示應該臨時停用利尿劑。如果發(fā)生嚴重低鈉血癥(＜120mmol/L)，也應該終止利尿劑治療。

　　TIPS是復發(fā)性或難治性腹水的替代治療方案，可改善符合適應證患者的生存率。進行TIPS之前，應排除顯性肝性腦病、血清膽紅素＞5mg/dl，門靜脈血栓和心功能不全者。結合膽紅素水平低于50μmol/L/3mg/dl和血小板計數(shù)＞75000個/mm3與最優(yōu)轉歸相關。

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