血壓管理在卒中二級預防中地位如何？

　　無論是缺血性卒中二級預防指南，還是出血性卒中二級指南都強調，卒中患者血壓管理非常重要。2010年公布的INTERSTROKE研究也發(fā)現(xiàn)，在卒中患者中，重要危險因素主要包括10個，這10個危險因素可以解釋90%的卒中風險。其中高血壓排在第1位，其人群歸因比高達34.6%。對于卒中患者，控制好血壓可以減少卒中的發(fā)生、復發(fā)和卒中相關性死亡。

　　中國卒中患者血壓管理現(xiàn)狀和問題？

　　近幾年，通過醫(yī)生的繼續(xù)教育以及患者教育，大家都已知道，對于卒中患者，我們應該控制血壓。我國數據也顯示，對于卒中患者合并高血壓患者，降壓治療的比例僅稍低于國外，大約可達到80%。但是，患者血壓達標的比例相對較低，約為21%~41%，平均為30%左右。因此，對于卒中合并高血壓的患者，不僅要服藥，非常重要是應該達標?；颊哌_標率低的原因，首先可能與服藥次數有關，服藥次數越多，患者依從性越差；其次，是服藥的種類，種類越多，患者的依從性越差；再次是，中國患者特別是農村地區(qū)患者以往可能更多服用短效藥物，短效藥物需多次服用，漏服的機會相對較多。上述幾種原因造成我國患者血壓不達標比例相對較高。

　　卒中患者二級預防降壓需達標——“標準”是什么？

　　對于絕大多數卒中患者，無論是高血壓指南，還是卒中二級預防指南都指出，患者血壓目標值應小于140/90mmHg。即使患者存在顱內或者顱外動脈重度狹窄，只要處于穩(wěn)定期，而不是急性發(fā)作期，通常也要求其血壓盡可能＜140/90mmHg。2015年公布的出血性卒中指南也提及，如果患者有臨床顱內出血，特別是其出血與高血壓相關，在二級預防時，患者的血壓應該盡可能低于130/80mmHg，盡可能低的血壓可以使高血壓腦出血風險進一步下降。

　　卒中患者血壓管理策略是什么？

　　從神經科醫(yī)生的角度，我們更愿意使用長效，即每日1次服用的降壓藥。在臨床上，對于卒中合并高血壓患者，我們通常使用的藥物簡稱A、B、C、D，A為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），B為β受體阻滯劑，C是鈣拮抗劑（CCB），D為利尿劑。無論哪種降壓藥，單藥降壓幅度都約為8~10mmHg。但如果患者是2級或2級以上高血壓，用藥就至少是兩種或兩種以上。對于這類患者，我們可能更愿意使用復合制劑，如ARB加利尿劑的組合或者ARB加CCB的組合，降壓幅度約在20mmHg左右。

　　對于長期二級預防，我們首先希望卒中合并高血壓患者服用降壓藥，其次就是盡可能降壓達標。但是，在早期降壓時尤其是缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，可能與二級預防還是不太一樣。因為有些患者可能同時有顱內或顱外大動脈重度狹窄，腦血流儲備非常差，患者如果較早特別是24小時內啟動降壓治療，臨床可能會出現(xiàn)卒中進展。所以，美國和中國的卒中或TIA二級預防指南指出，如果患者發(fā)病數天后，血壓仍然大于140/90mmHg，既往未服用過降壓藥者應啟動降壓治療，既往服用降壓藥者應該在數天后恢復降壓治療，目標值應該低于140/90mmHg。

　　降壓藥的選擇通常是根據患者的病情、卒中類型和患者的狀況進行合理化選擇。首先，降壓達標是硬道理。但是不同的降壓藥，可能還有9%~10%的少量額外獲益，如ARB和CCB，在降壓達標的同時，可以進一步減少卒中復發(fā)的風險。在臨床上，如果患者是二級或者二級以上的高血壓，常需要應用兩種或者兩種以上降壓藥。但隨著服藥種類和服藥次數的增加，患者的依從性會下降。此時我們更愿意使用復合制劑，目前應用較多的是利尿劑加ARB的制劑，復合制劑的降壓幅度約在20mmHg左右。總之，服藥首先一定是達標，只有達標、血壓降低了，才有可能減少血管事件。