心力衰竭（HF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，起因多是心臟功能受損，無法滿足機(jī)體的代謝需求，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、疲憊及體液潴留等癥狀。它是一種以高住院率為特征的進(jìn)展性疾病。2012/2013年的英國與威爾士國家心臟衰竭審計(jì)報(bào)告稱，5%的急診住院、11%的院內(nèi)患者死亡與26%院后隨訪死亡均與心衰相關(guān)。

　　目前，近一百萬英國居民受到心衰的影響。研究顯示，其中半數(shù)患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是正常或接近正常的，這類患者被歸類為射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）患者。心衰研究報(bào)告的HFpEF發(fā)病率為40~71%，這一差異反映出了精確診斷HFpEF時(shí)存在的困難，以及對(duì)LVEF定義的差異。

　　2007年，英國臨床實(shí)踐列表（practicelist）的平均患者數(shù)量為6487，相當(dāng)于每個(gè)列表中有50例HFpEF患者。然而，社區(qū)中HFpEF的真實(shí)發(fā)病率可能會(huì)更高，因此每個(gè)列表中可能存在200例HFpEF患者。這提示醫(yī)生面對(duì)出現(xiàn)心衰癥狀和體征的患者時(shí)需要考慮HFpEF。

　　一、病理機(jī)制

　　盡管所有HFpEF患者都會(huì)出現(xiàn)左室僵硬度增加，但HFpEF的確切病理學(xué)機(jī)制仍不明確?；颊呓?jīng)常存在重疊的合并癥，近期令人信服的研究顯示，HFpEF并不僅是所有合并癥的綜合，而是一種獨(dú)立性疾病。

　　引起HFpEF的原因可能包括：心臟舒張功能障礙、運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟收縮功能受損、心室與動(dòng)脈耦合異常、炎癥與內(nèi)皮功能紊亂、變時(shí)性機(jī)能不全、心肌能量學(xué)和外周骨骼肌代謝及灌注的改變、肺高壓和腎功能不全。

　　起初，HFpEF被定義為舒張性心衰，因?yàn)樗c收縮性心衰（與射血分?jǐn)?shù)降低型心衰相符）相反。然而，研究發(fā)現(xiàn)舒張功能障礙并不是HFpEF患者所獨(dú)有的。而且新型成像技術(shù)已經(jīng)證實(shí)，HFpEF患者的心臟收縮功能并不完全正常，他們的長軸功能降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)廣泛但微妙的改變。而HFpEF這一術(shù)語則被多數(shù)學(xué)者所接受。

　　二、風(fēng)險(xiǎn)因素

　　大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF患者多為存在高血壓病史的高齡女性。當(dāng)然HFpEF患者也存在其他的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，例如糖尿病、房顫與冠狀動(dòng)脈疾病等（見圖1）。有報(bào)告稱這類患者還可能存在非心血管合并癥，例如腎功能損傷、慢性肺病、肝臟疾病、甲狀腺功能減退與貧血。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　HFpEF患者的臨床癥狀與體征常是非特異性的，主要表現(xiàn)為疲憊、呼吸困難和體液潴留?；颊呓?jīng)常發(fā)現(xiàn)自己的運(yùn)動(dòng)耐量因疲憊和呼吸困難受到限制；體液過剩會(huì)導(dǎo)致體重增加、外周水腫或腳踝及腿部腫脹，還有腹部充血，導(dǎo)致吸收受損及腎功能不全。

　　心衰患者常發(fā)生抑郁，發(fā)病率為20~40%。數(shù)據(jù)顯示，與沒有抑郁的心衰患者相比，合并抑郁的心衰患者的發(fā)病率和死亡率增加，生活質(zhì)量下降。紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）功能分級(jí)提供了一種根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力對(duì)其進(jìn)行分類的簡單方法（見表1）。NYHA分類系統(tǒng)還提供了一種可以快速評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力的方法，來預(yù)估患者的預(yù)后。

　　四、評(píng)估

　　盡管醫(yī)學(xué)成像技術(shù)已經(jīng)取得了明顯的進(jìn)步，但評(píng)估心衰的基石依然是詢問病史及體格檢查（見圖2）。目前并沒有用于HFpEF的單一診斷方式。

　　病史包括既往心臟?。ɡ绻跔顒?dòng)脈疾病、房顫及相關(guān)住院）。此外，還應(yīng)明確患者的其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和家族史。

　　胸痛、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)受限的持續(xù)時(shí)間和程度非常重要，有利于患者分類。體重快速增加提示體液過剩，厭食、體重降低及早飽提示心臟性惡病質(zhì)，與不良預(yù)后相關(guān)。

　　體格檢查需要包括患者的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和體重、心率與節(jié)律、臥位與站位血壓，且需要通過聽診排除瓣膜病和肺淤血。

　　確診

　　近期頒布的指南有利于改善HFpEF患者的預(yù)后（見表2）。超聲心動(dòng)圖是重要的HFpEF診斷方式，但并非所有的全科醫(yī)生都可以使用這種檢查，因此需要轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)氐男呐K科進(jìn)行檢查。轉(zhuǎn)診前可通過心電圖檢查心率和節(jié)律、及既往缺血性疾病、左室肥厚或心房擴(kuò)大。血液檢查（全血計(jì)數(shù)與血清電解質(zhì)[鎂、鈣]、腎功能、血糖、肝功、空腹血脂及NT-proBNP）也可以提供重要的診斷信息。

　　心衰患者應(yīng)該接受專業(yè)的護(hù)理，并接受當(dāng)?shù)貙I(yè)機(jī)構(gòu)的隨訪，這均有助于降低患者的死亡率。轉(zhuǎn)診后可行心臟核磁成像、冠脈造影、計(jì)算機(jī)斷層冠脈造影、運(yùn)動(dòng)測(cè)試及肺功能監(jiān)測(cè)。

　　研究顯示，HFpEF患者的死亡率主要在10~30%之間，流行病學(xué)研究的結(jié)果高于臨床試驗(yàn)結(jié)果。在匹配年齡和并發(fā)癥的分析中，研究組死亡率明顯高于對(duì)照組，甚至接近HFrEF患者。在臨床試驗(yàn)中，猝死和心衰死亡是心血管死亡的主要原因。在過去的10~20年中，HFpEF患者的死亡率并無改善。

　　五、管理

　　鑒于HFpEF診斷和病理機(jī)制的不確定性，當(dāng)前并沒有以證據(jù)為基礎(chǔ)的HFpEF治療方法，因此只能針對(duì)患者合并癥及體液潴留進(jìn)行治療。盡管大規(guī)模試驗(yàn)沒有統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)，但都得出了中性結(jié)果。近期的心衰指南認(rèn)為，目前沒有有效的方法可以減少HFpEF患者的發(fā)病率和死亡率；指南推薦應(yīng)用利尿劑管理患者的呼吸困難和體液過剩，同時(shí)控制心率，治療心肌缺血和高血壓。

　　藥物治療

　　袢利尿劑和噻嗪類利尿劑能夠快速緩解HFpEF患者的癥狀并改善其生活質(zhì)量，但并不會(huì)減少發(fā)病及死亡率。部分證據(jù)顯示噻嗪類利尿劑可能會(huì)降低高齡患者的發(fā)病及死亡率，袢利尿劑無類似證據(jù)。識(shí)別并治療患者的抑郁也很重要。

　　六、結(jié)論

　　據(jù)估計(jì)，2030年心衰的發(fā)病率會(huì)增加25%，而且其中半數(shù)的患者為HFpEF患者。HFpEF是不同疾病的綜合體，正在進(jìn)行的病理學(xué)研究力求更好的理解這一疾病。心衰的癥狀和體征對(duì)于HFpEF的診斷非常重要。目前暫無可以改善患者預(yù)后的治療方案。未來試驗(yàn)需要優(yōu)化入選標(biāo)準(zhǔn)，保證受試者具有相似的特征。