肥胖治療藥物如今也是多種多樣，究竟該如何選擇？希望通過以下案例及藥物分析，幫您合理選擇減肥藥物。

　　案例回顧

　　患者A，女，49歲。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為34kg/m2。曾嘗試多個飲食和鍛煉減肥計劃但均無顯著效果。該患者伴有糖尿病、高血壓、腎結(jié)石、慢性背部疼痛疾病史。

　　患者B，男，34歲。伴有抑郁、胃食管返流、急性胰腺炎及長期肥胖史。通過營養(yǎng)師、私人教練等幫助主動減肥2年多，該患者一直是低脂飲食并定期鍛煉。但過去幾個月食欲顯著增加。該患者體重已經(jīng)減少40磅，BMI降至33kg/m2。

　　對于這些患者應(yīng)選擇何種治療方案最合適呢？結(jié)合以下批準的減肥藥物進行討論。

　　肥胖是一種需要全面管理的慢性疾病。盡管行為改變是治療中心但同時需要營養(yǎng)和身體活動的改變。對于采取上述舉措仍效果不佳的患者，美國食品和藥物管理局（FDA）批準的抗肥胖藥物可能會為這些患者帶來獲益。目前批準的減肥藥可幫助患者平均體重下降5%-15%，并且可使肥胖相關(guān)合并癥得到改善，包括高血糖和糖尿病、高脂血癥、高血壓等。

　　各年齡段人群抗減肥藥應(yīng)用情況

　　藥物治療的適應(yīng)癥為BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2且至少伴有一種肥胖相關(guān)合并癥（如，糖尿病、高血壓、高脂血癥）。藥物治療僅作為行為干預(yù)的輔助而非替代。不過，抗肥胖藥物治療指證明確的患者僅極少數(shù)選擇藥物治療（如圖），大約1%的患者正在服用減肥藥。

　　不過需要強調(diào)的是，藥物治療一旦停止，藥物相關(guān)獲益通常消失。因此藥物治療反應(yīng)良好及需要通過藥物保持體重的患者應(yīng)堅持應(yīng)用。

　　幾種短期應(yīng)用的興奮劑類藥物已被批準幾十年。目前為止最常用的為苯丁胺（芬特明）。芬特明是1959年批準的短期減肥藥（＜12周）。盡管芬特明可使患者體重平均下降約5%，但體重下降的長期保持情況如何尚無長期研究數(shù)據(jù)。

　　最常見的潛在禁忌證為妊娠、單胺氧化酶抑制劑的使用、青光眼、藥物濫用史、甲狀腺功能亢進、高血壓和冠狀動脈疾病史等。

　　奧利司他是唯一一種外周作用藥物。該藥為一種胰脂肪酶抑制劑，可減少脂肪的吸收。奧利司他最初在1999年獲FDA批準。2007年被批準為減肥非處方藥。在市場上以Xenical為名當(dāng)處方藥出售，以Alli為名當(dāng)非處方藥出售。XENDOS試驗顯示，奧利司他聯(lián)合強化生活方式干預(yù)相較于強化生活方式干預(yù)1年多，參與者體重下降量加倍，而2型糖尿病的進展減少45%。

　　2012年以來，F(xiàn)DA批準了四種最新減肥藥物。這些藥物的有效性及安全性需要進一步的證據(jù)證實。相反，一些抑制食欲的老藥（如苯丁胺）的長期療效和安全性得到了證實，并被批準用于體重的長期管理。與外周作用藥物不同的是，這些藥物作用于中樞，會導(dǎo)致食欲的下降或飽腹感的增加。

　　苯丁胺和緩釋托吡酯組合藥即使小劑量應(yīng)用也可帶來較大的體重下降。SEQUEL試驗顯示，接受這種組合藥物治療的患者體重下降超過10%，而安慰劑組僅下降2%。接受治療的患者心臟代謝標志物改善且降壓及降糖藥的應(yīng)用劑量減少。與安慰劑組相比，2型糖尿病進展比例下降76%。

　　減肥方案，開始3.75mg芬特明/23mg托吡酯ER，2周后逐步增至7.5/46mg。12周后評估減肥效果。如果患者體重沒有達到至少下降3%的標準，應(yīng)將劑量調(diào)整或停止應(yīng)用。

　　氯卡色林是一種選擇性5-羥色胺2C（5HT-2C）受體激動劑。與早期5-羥色胺受體激動劑不同的是，氯卡色林主要刺激2C亞型而非其他大腦和身體其他5-羥色胺受體，因此副作用相對較少。

　　總體而言，氯卡色林治療1年可使患者體重下降近8%。血壓、心率、血脂和血糖控制也隨體重下降而改善。2型糖尿病患者HbA1c平均下降0.9%。

　　安非他酮為一種多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，已被FDA批準用于抑郁和戒煙的治療。納曲酮是一種成癮治療的阿片受體激動劑。兩種藥物組合劑Contrave可帶來顯著的減肥效果。臨床試驗表明，與對照組體重下降2%，聯(lián)合治療組參與者體重平均下降8%。同時參與者心臟代謝參數(shù)得到改善。當(dāng)聯(lián)合強化生活方式干預(yù)時，納曲酮SR-安非他酮SR治療組相較于生活方式干預(yù)-安慰劑聯(lián)合治療組體重下降更顯著（12%vs7%）。2型糖尿病患者平均體重下降6%且血糖控制顯著改善，包括HbA1c下降0.6%（安慰劑組下降0.1%）。

　　利拉魯肽3.0mg是最近剛剛批準用于慢性體重管理的藥物。利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽1受體激動劑，最初在2010年批準用于糖尿病的劑量（最大劑量1.8mg）。利拉魯肽需要腹部、手臂、大腿部的皮下注射給藥。利拉魯肽治療相較于安慰劑治療，參與者體重下降更顯著（9%vs3%）。大部分患者的體重下降可保持3年。經(jīng)過利拉魯肽1年治療，基線時處于糖尿病前期的患者有71%血糖水平恢復(fù)正常，安慰劑組這一比例為37%。3年后，與安慰劑組相比，利拉魯肽治療組2型糖尿病患病比例下降近80%。

　　在一項體重維持評估試驗中，參與者均為通過12周醫(yī)學(xué)監(jiān)控飲食體重下降6%個體。參與者被隨機分配至3.0mg利拉魯肽組和安慰劑組并隨訪1年。研究人員旨在評估體重下降保持情況。結(jié)果顯示，利拉魯肽治療組參與者體重額外下降7%，且體重恢復(fù)可能性更小。

　　2015.肥胖藥物管理臨床實踐指南

　　案例1分析

　　患者A應(yīng)用利拉魯肽3.0mg相對合適，因為利拉魯肽可改善患者體重及血糖水平。與安慰劑相比，利拉魯肽已被證明可使糖尿病進展減少近80%。

　　奧利司他和芬特明-托吡酯并不是理想選擇，因為會增加腎結(jié)石復(fù)發(fā)可能。

　　納曲酮SR-安非他酮SR也不是理想選擇，因為與阿片類藥物使用是禁忌證（停藥7-10天可用）或患者選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥。

　　氯卡色林雖不是禁忌，但不是理想的選擇，因為患者正在服用5-羥色胺激活劑。

　　由于該患者對長期體重管理支持感興趣且懷孕可能性不大，考慮到患者年齡，長期用藥優(yōu)于短期用藥。

　　案例2分析

　　對于患者B，納曲酮SR/安非他酮SR為理想選擇，可以為患者帶來進一步的體重改善。安非他酮可對患者抑郁及戒煙產(chǎn)生影響。

　　奧利司他不是一個理想選擇，因為這種外周作用藥物不會減少患者食物攝入量及食欲的控制。

　　芬特明同樣不是一個理想選擇，因為其批準用于短期使用，而該患者可能需要長期治療。

　　氯卡色林雖不是禁忌，但不是理想的選擇，因為患者正在服用5-羥色胺藥物。

　　利拉魯肽對于伴有胰腺炎病史的患者禁用。