我們管理一個肺炎患者，基本上都會有拍攝胸片檢查，胸片在證實肺炎存在的同時，可能還會見到或多或少的胸腔積液，這個時候我們要考慮：這個胸腔積液的原因為何？我們最常見的胸腔積液原因是結(jié)核和腫瘤，但在一個本身有肺炎的患者身上，這個胸腔積液的原因更可能是由肺炎本身導(dǎo)致的，也就是說肺炎旁胸腔積液（Parapneumoniceffusions）。
Paraneumoniceffusions以往翻譯為“肺炎旁胸腔積液”，是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，包括《協(xié)和呼吸病學(xué)》第2版（2012年出版）在內(nèi)的很多專著均稱之為肺炎旁胸腔積液，但在《內(nèi)科學(xué)》（第7、8版）中一直稱為“類肺炎性胸腔積液（Paraneumoniceffusions）”，我們知道這其實是同個東西就行了。不過，對于非呼吸科人員而言，類肺炎性胸腔積液這個概念未必廣泛使用，大家或許都知道這個胸水可能由肺炎引起，但專業(yè)名詞卻未必能叫得上來，甚至，筆者有一次跟其他醫(yī)院呼吸科的朋友交流時提到這個類肺炎性胸腔積液，對方竟愕然，問什么時候有個這樣的概念。
1多少肺炎患者會出現(xiàn)胸水？
這里的胸水我們特指由肺炎本身引起的，也就是類肺炎性胸腔積液（或肺炎旁胸腔積液），不包括結(jié)核、腫瘤性胸水。類肺炎性胸腔積液通常是由于細菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發(fā)生率更高。理論上，任何可引起肺部感染的病原體均可產(chǎn)生胸腔積液，但更多的是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。《內(nèi)科學(xué)》提到：約10%-20%的肺炎球菌性肺炎患者伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。而其他數(shù)據(jù)表明：住院細菌性肺炎患者中，40%左右可并發(fā)類肺炎性胸腔積液。
以上數(shù)據(jù)一點也不夸張，如果我們回過頭來翻看手頭上的肺炎患者胸片，會發(fā)現(xiàn)很多肺炎患者都有胸水，但大多數(shù)都是小量胸水，以至于我們往往忽略了它們的存在。
2如何發(fā)現(xiàn)類肺炎型胸腔積液？
對于每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類肺炎性胸腔積液的存在，最常用的方法是胸片，胸片先有肺實質(zhì)的浸潤影或其他，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。但胸片未必能發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，而CT能看得更細。但我們給肺炎患者做CT檢查絕不只是為了發(fā)現(xiàn)胸水。胸部超聲也可確定胸腔積液是否存在，是否包裹性，并可指導(dǎo)胸腔積液的穿刺定位。
對于一個肺炎患者，不管是否并發(fā)了胸腔積液，都可能有發(fā)熱、畏寒、胸痛、咳嗽、咳痰、氣促等臨床表現(xiàn)，查血常規(guī)往往是WBC/N升高，我們不大可能通過臨床表現(xiàn)來判斷患者有無胸腔積液，所以需要借助以上檢查手段。大量胸腔積液者除外，因為體征會相對明顯很多，但類肺炎性胸腔積液者絕少見大量胸水，如果發(fā)現(xiàn)大量胸水，需要考慮結(jié)核、腫瘤等其他原因。
3肺炎患者有無胸水，預(yù)后有何不同？
對于一個肺癌患者，如果就診時發(fā)現(xiàn)了胸水，很可能是胸膜轉(zhuǎn)移了，預(yù)后很差。如果是肺炎的患者，我們胸片發(fā)現(xiàn)胸水，也不是什么好事（雖然這很常見）。有資料顯示：肺炎合并胸腔積液患者的死亡率高于單純肺炎患者，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）合并雙側(cè)胸腔積液的患者，其病死率7倍于單純社區(qū)獲得性肺炎，如合并單側(cè)胸腔積液，死亡率為單純CAP患者的3.4倍。但多數(shù)肺炎伴胸腔積液患者通過有效抗生素治療積液可以自行吸收，約10%的患者需要手術(shù)干預(yù)，這跟我們的臨床經(jīng)驗符合：絕大多數(shù)的類肺炎性胸腔積液患者都能穩(wěn)定出院。
4如何評估類肺炎性胸腔積液患者病情？
臨床上有兩個分類法（Light分類法和ACCP分類法）把類肺炎性胸腔積液患者進行分類，對臨床處理具有較大的指導(dǎo)意義。我們簡單介紹一下ACCP（美國胸科醫(yī)師學(xué)會）分類法：
5類肺炎性胸腔積液需要穿刺抽液嗎？
通過上述ACCP分類可知，基本上所有的類肺炎性胸腔積液患者都要穿刺抽液，除非積液量太小無法穿刺（1類）。
翻看一下我們的《內(nèi)科學(xué)》（第八版）：類肺炎性胸腔積液一般量較小，經(jīng)有效抗生素治療后可吸收（言下之意是無需穿刺抽液），積液較多者（具體量未提）應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2應(yīng)肋間插管引流。這句話相當簡短，但基本意思表達清楚了，只是我們?nèi)绾稳グ盐?ldquo;量較小、較多”呢？
《協(xié)和呼吸病學(xué)》說的更加清晰：所有肺炎旁胸腔積液患者，除了積液量相當少以外，均應(yīng)進行胸腔穿刺，行細菌學(xué)檢查。之所以強調(diào)胸腔穿刺，是因為胸水中的幾項指標可用于評價疾病的嚴重程度和預(yù)測病程，尤其是pH（不管是ACCP還是內(nèi)科學(xué)都著重提出了pH這個指標）。
《呼吸病學(xué)》也指出：類肺炎性胸腔積液一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早行胸液檢查以明確是否需要引流，故一般來說大多數(shù)患者不適于僅僅臨床觀察。盡管僅有10%左右的患者需要引流，但對于這些需要引流的患者盡早引流非常重要。臨床觀察僅適合于患者在側(cè)臥位胸片、B超或CT掃描時積液厚度<10mm者。
以上可說是我們的權(quán)威教材，之所以引用這些教材，是為了增加數(shù)據(jù)的可靠性。既然教材都這么說了，是否我們都這樣做了呢？事實上，很多類肺炎性胸腔積液患者，只要積液量不多（但不止“相當少”），我們可能都會無動于衷，繼續(xù)抗生素治療，大多情況下患者都能好轉(zhuǎn)出院。但這樣的做法是符合程序的嗎？你又是如何處理的？歡迎留言一起探討。
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