泌尿系結石是泌尿外科的常見病。中國成年人尿石癥的患病率為6.5%，而且復發(fā)率高，5年復發(fā)率可達50%，嚴重地威脅著病人的健康。近些年來，治療尿石癥的微創(chuàng)技術發(fā)展較快，特別是軟性輸尿管鏡術近幾年在我國得到廣泛應用。由于軟性輸尿管鏡術操作復雜、手法精細、學習曲線相對較長，加之軟鏡價格昂貴，操作不當極易損壞鏡體。因此，在臨床上較易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。有關軟性輸尿管鏡術的適應證、術前準備與患者的評估、手術操作的技巧和注意事項、術后療效的評定與隨訪、術中及術后相關并發(fā)癥的預防和處理方面，國內尚無統(tǒng)一規(guī)范。

　　為普及軟性輸尿管鏡技術，規(guī)范臨床操作，提高我國軟性輸尿管鏡技術整體水平，中華醫(yī)學會泌尿外科分會和中國泌尿系結石聯(lián)盟專家組充分討論，并結合相關文獻及此領域的熱點問題，編制此共識。

　　一、軟性輸尿管鏡術的適應證

　　其適應證包括診斷和治療兩個方面：

　　1．軟鏡鈥激光碎石術

　　軟鏡下鈥激光碎石術用于治療≤2cm的腎結石，也可用于輸尿管上段結石的治療，對PCN術后殘余結石可采用軟鏡鈥激光碎石術，軟鏡可聯(lián)合經皮腎鏡治療復雜性腎結石。對于腎結石直徑>2cm的病例，軟鏡鈥激光碎石術可作為一種替代治療，推薦分期手術。對于雙腎<1.5cm結石，同期雙側行軟鏡手術是安全的，且并發(fā)癥少。

　　2．上尿路來源血尿的鏡檢及治療

　　診斷性軟鏡鏡檢術的適應證包括：①不明原因的上尿路來源血尿；②影像學上的充盈缺損；③尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側或雙側上尿路血尿同時尿細胞學檢查異常；④不明原因的輸尿管或漏斗部狹窄。診斷性軟鏡鏡檢可觀察到上尿路有無腫瘤及腫瘤形態(tài)、大小、部位，并能夠直接活檢。檢查時可通過窄帶成像技術發(fā)現(xiàn)普通白光無法分辨的腫瘤病灶，降低術中漏診率。對于低風險的上尿路尿路上皮癌如單發(fā)、表淺、<1.0cm的腫瘤可行軟鏡下鈥激光腫瘤融蝕術。

　　3．軟鏡鈥激光內切開引流術治療腎盂旁囊腫

　　軟鏡鈥激光內切開引流術治療腎盂旁囊腫的適應證①有明確臨床癥狀，對集合系統(tǒng)形成壓迫，形成局限性腎積水；②鄰近集合系統(tǒng)(與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近)；③囊腫位置位于腎竇內或呈內生性生長，其他手術方式不易接近。禁忌證為術前不能排除惡變的腎囊腫以及腎囊腫合并出血。

　　4．軟鏡在輸尿管狹窄治療中的應用

　　利用軟鏡置入導絲或者用鈥激光對狹窄部位做初步切開便于插入氣囊導管行氣囊擴張，狹窄長度≤0.5cm療效更好。也有采用經皮腎通道軟鏡聯(lián)合球囊擴張治療復雜輸尿管下段狹窄的報道。

　　5．軟鏡鈥激光碎石術在特殊病例中的應用

　　特殊病例包括①腎盞憩室結石、馬蹄腎腎結石、異位腎合并結石、多囊腎合并結石、孤立腎較大的腎結石的治療；②尿流改道術后輸尿管結石的治療；③小兒上尿路結石的治療。

　　二、術前準備與患者的評估

　　1．術前常規(guī)檢查

　　術前必要的實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質、尿細菌培養(yǎng)、降鈣素原、內毒素等，影像學檢查包括泌尿系超聲、KUB和IVU、腹部非增強CT掃描(NCCT)等。

　　2．術前患者的評估

　　(1)尿路感染：結石并尿路感染者應選擇敏感的抗生素治療，直到尿培養(yǎng)為陰性；即使尿培養(yǎng)陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染；尿培養(yǎng)陰性、尿常規(guī)中白細胞異常者，可進行軟鏡鈥激光碎石術；術前感染發(fā)熱者應將體溫降至正常2周后再手術。

　　(2)術前服用抗凝劑：建議術前停用抗凝藥，但也有文獻報道軟鏡術前不停抗凝藥不會增加術中及術后出血的風險。

　　(3)結石CT值：當結石CT值>1000HU時，手術時間會明顯延長。但結石的CT值并不能作為影響清石率的獨立預測因素。

　　(4)患者的腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvicangle，IPA)：當IPA>30°時，軟鏡鈥激光碎石術清石率為92.5%；當IPA≤30°時，軟鏡鈥激光碎石術清石率為38.5%。因此術前與患者有效溝通，強調軟鏡碎石術后需配合藥物及體外物理振動排石機排石。

　　3．術前雙J管置入

　　術前不預先留置雙J管，輸尿管通道鞘(ureteralaccesssheath，UAS)放置失敗率可達9.8%～22.0%。術前留置雙J管2周以上，能夠明顯減少并發(fā)癥、提高成功率。

　　三、手術操作的技巧和注意事項

　　1．麻醉與體位

　　全身麻醉或者硬膜外麻醉，全身麻醉可以控制呼吸，進而控制腎臟的運動，可以提高手術效率和安全性。體位通常采用截石位，如采用雙鏡聯(lián)合則選擇相應的體位。

　　2．膀胱和輸尿管鏡檢

　　軟性輸尿管鏡操作前均須行膀胱及輸尿管鏡檢查，了解膀胱內有無病變、輸尿管開口噴尿情況以及輸尿管有無狹窄、嚴重扭曲、結石、新生物等情況。

　　3．置放導絲

　　一般置放工作導絲，不常規(guī)留置安全導絲。但在一些特殊情況推薦留置安全導絲，如解剖異常(盆腔異位腎、尿路狹窄等)、伴隨梗阻的輸尿管結石等。

　　4．放置UAS

　　建議常規(guī)放置UAS，但UAS置入有時可能會引起輸尿管或集合系統(tǒng)穿孔損傷等并發(fā)癥。輸尿管直徑纖細的患者，如結石體積較小或僅行軟鏡鏡檢，也可以裸鏡上鏡。UAS的放置有兩種方式：X線監(jiān)視下置鞘及徒手置鞘。UAS通常置于輸尿管上段或者腎盂輸尿管連接處。推薦在X線監(jiān)視下放置UAS。對輸尿管較窄無法置入UAS者，應留置輸尿管支架管2周以上被動擴張，或者行球囊主動擴張，再手術。

　　5．術中灌注

　　軟鏡術中常用灌注方法如下。①吊袋灌注：通過將灌注液懸掛1m以上高度，依靠液體重力灌注液體；②恒壓灌注泵灌注：調節(jié)恒壓灌注泵的流量和壓力，保持恒定的液體流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器連接延長管進行手工灌注。目前臨床上較多采用的是恒壓灌注泵灌注和手推注射器灌注，注意控制腎盂內壓。

　　6．碎石方法及注意事項

　　碎石是手段，無石是目的。對于質硬、體積較小的結石，推薦高能、低頻、短脈寬鈥激光碎石模式，使結石碎塊化，然后用套石籃取出結石；對于質軟的結石，可以采用低能、高頻、長脈寬的模式，盡量使結石粉末化。碎石時可采用頭低腳高截石位，對于下盞結石，可用套石籃移位后再行碎石，提高結石清除率。對于孤立腎和大體積結石的患者，推薦套石籃取出結石，必要時分次手術。

　　7．囊腫內切開引流術

　　關鍵是術中囊腫的定位。部分囊腫鏡下呈現(xiàn)特殊的"淡藍色"改變，如鏡下無特殊發(fā)現(xiàn)，可以根據術前橫斷面CT圖像和術中超聲定位尋找囊腫。囊腫"開窗"面積應盡可能大。術畢應將雙J管一端置入囊內。

　　8．軟性輸尿管鏡鏡檢術

　　對于需行軟鏡鏡檢的患者，應注重"零干擾"技術。即輸尿管硬鏡直視下將導絲軟頭盤曲于腎盂，防止因置入導絲引發(fā)血尿?？刂芔AS置入的深度；若輸尿管直徑較細，無法置入UAS，可以嘗試裸鏡上鏡鏡檢，以避免被動擴張后雙J管對腎盂壁的刺激，干擾診斷。可以在X線監(jiān)視下檢查各個腎盞防止漏診。

　　四、術后療效的評定與隨訪

　　1．碎石術療效的評定與隨訪

　　推薦以直徑≤4mm結石為臨床無意義的殘留結石。影像學檢查方法以腹平片(KUB)為主，必要時行腹部非增強CT(NCCT)。推薦術后8～12周計算結石的清除率。

　　2.腎囊腫內切開引流術療效評定與復查

　　軟鏡下腎盂旁囊腫內切開引流術的所有患者術后應積極隨訪，隨訪時間在術后1、6、12及24個月進行，通過B超或CT平掃確定手術效果。

　　3．上尿路尿路上皮癌治療后療效評定與復查

　　軟鏡治療上尿路尿路上皮癌時術后復發(fā)率較高(29%～68%)，需要嚴格的密切隨訪。EAU推薦的術后隨訪為術后3個月行膀胱鏡和尿脫落細胞學檢查，隨后每年都需要行膀胱鏡、尿脫落細胞以及CT的嚴密復查。但也有專家提出，術后6～8周行二次軟鏡檢查，是評估第一次手術療效以及發(fā)現(xiàn)可疑復發(fā)病灶的最佳方法。

　　五、相關并發(fā)癥的預防及處理

　　1．手術時間與并發(fā)癥發(fā)生

　　手術操作時間長，并發(fā)癥發(fā)生概率增加。有研究認為將灌注沖洗的時間控制在1h以內可以顯著降低發(fā)生嚴重并發(fā)癥的概率。軟鏡碎石手術時間延長(>90min)與結石體積(≥550mm3)、術前未使用支架管、結石CT值≥1000HU、術者經驗的欠缺(<50例)相關。建議軟鏡碎石術的手術時間控制在<90min。

　　2．術后感染

　　術后感染是軟性輸尿管鏡最常見的并發(fā)癥。

　　預防措施如下：①圍手術期尿路感染的治療是預防的關鍵，術前抗生素的使用對降低術后尿路感染至關重要；②對于結石感染合并明顯梗阻的患者，可先置入輸尿管支架管或者腎造瘺管引流，待感染控制后再二期手術治療結石，術后再給予足量的敏感抗生素；③術中應遵循"見膿就停"的原則，即發(fā)現(xiàn)膿性絮狀物應立即停止手術，同時置內支架管引流；④術中使用大口徑軟鏡輸送鞘，有助于降低腎盂內壓力；⑤術中灌注的原則：在維持視野清晰的前提下，盡量保持低壓，低流量灌注；⑥有些患者，即便術前尿培養(yǎng)無菌或術前進行預防性抗生素應用，術后仍有可能發(fā)生全身炎癥反應綜合征，因此術中行結石碎塊細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，對于術后選擇敏感抗生素，進行有效抗感染治療非常重要；⑦控制手術時間，對于負荷大的大結石或鳥糞石，應采取分期手術以縮短手術時間，降低感染發(fā)生率。建議手術時間<90min；⑧保持術后尿路引流通暢。

　　3．輸尿管損傷

　　主要為UAS所致的輸尿管損傷，發(fā)生率最高可達46.5%。分為5級：黏膜出血點(0級)，黏膜損傷(1級)，肌層損傷但外膜尚存(2級)，穿孔(3級)，撕脫(4級)。其中0級和1級為輕度損傷，超過2級為嚴重損傷。輸尿管肌層損傷的發(fā)生率為13.3%，軟鏡術后輸尿管狹窄的發(fā)生率僅1.4%[40]。一旦出現(xiàn)輸尿管損傷，術后應及時留置雙J管。輸尿管損傷的程度不同，雙J管留置的時間不同。0級和1級的輸尿管損傷，術后雙J管應留置1～2周；超過2級的輸尿管損傷，術后雙J管應留置3～6周。

　　4．軟鏡術中出血

　　軟性輸尿管鏡手術可能因各種原因損傷集合系統(tǒng)黏膜，導致出血。一旦出現(xiàn)這種情況，可退出軟鏡，將UAS內芯放入鞘內，觀察5～10min，讓腎盂內的出血形成血凝塊，壓迫出血點，一旦出血停止，可繼續(xù)進行手術；若視野仍不清晰，則應及時終止手術，留置雙J管二期手術，避免因視野問題引起更為嚴重的并發(fā)癥。