新輔助放化療已成為T3/T4期淋巴結(jié)陽性直腸癌的術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)治療，繼往多個臨床試驗已證實，術(shù)前放化療和術(shù)后治療相比在腫瘤的長期局部控制和治療減毒方面更有優(yōu)勢。

　　不同文獻報道，直腸癌新輔助放化療病理完全緩解率（pCR）大約在30%左右。因此會有相當(dāng)比例的患者在放化療之后達(dá)到臨床完全緩解（cCR，臨床、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查無腫瘤存在的證據(jù)）。

　　通過新輔助化療實現(xiàn)cCR后，直腸癌患者通常會接受根治性切除術(shù)，如果后續(xù)病理檢查顯示無腫瘤殘余，那就可以說是不幸中的萬幸了。

　　然而，對于部分患者，術(shù)前新輔助+根治術(shù)不一定真的獲益更多（保肛問題），而且手術(shù)也有潛在的風(fēng)險。鑒于直腸癌的特殊性，“Watch&Wait”（觀察-等待）策略應(yīng)運而生，但一直飽受爭議。

　　非手術(shù)治療的合理性

　　直腸癌手術(shù)除了并發(fā)癥風(fēng)險外，還可能給患者的生活質(zhì)量帶來很大負(fù)面影響。比如直腸前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率約12%；手術(shù)可使患者的性功能和腸道功能受損，尤其是在新輔助治療后；此外，有國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計直腸癌根治術(shù)30天死亡率甚至可達(dá)到10%。

　　有趣的是，越來越多的證據(jù)顯示，達(dá)到pCR的患者在根治術(shù)后的結(jié)局也比較好。這在某種程度上說明，完全緩解的腫瘤可能具有較好生物學(xué)特性，且局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的可能性較低。

　　那么，新輔助治療后pCR或cCR的直腸癌患者，是否適用于非手術(shù)治療策略？

　　文獻回顧

　　巴西的Habr-Gama研究團隊在1998年首次報道了一系列觀察-等待治療策略。在一項納入118例低位直腸癌的研究中，研究者給予患者共50.4Gy放療，同步5Fu增敏。結(jié)果顯示30.5%的患者達(dá)到cCR。對于30例沒有接受后續(xù)手術(shù)的患者，有5例隨訪出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)需要補救手術(shù)，其余未手術(shù)患者的生存和復(fù)發(fā)率與pCR手術(shù)組近似。

　　這一開創(chuàng)性研究提示，部分直腸癌患者可以僅選擇放化療。隨后，Habr-Gama發(fā)表了更多觀察-等待研究，樣本量更大，隨訪時間更長，證實了直腸癌非手術(shù)策略具有一定的實踐意義。

　　緊隨其后，世界其他醫(yī)療中心也對直腸癌這種相對保守的治療策略產(chǎn)生了興趣。來自荷蘭的MaasM研究團隊曾于2011年在JCO發(fā)表了一項前瞻性非隨機對照試驗，入組患者共192例，給予50.4Gy放療同步吉西他濱化療。新輔助治療6~8周后經(jīng)MRI和內(nèi)鏡評估，cCR為11%。有21例患者進入觀察-等待組，隨訪25個月后，只有1例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。與pCR后接受根治術(shù)的患者相比，進入觀察-等待組的患者在2年總生存（OS）和無病生存（DFS）方面與前者并無明顯差異。

　　2012年，美國MSKCC也報道了選擇性非手術(shù)治療的長期結(jié)果，該隊列是Harba-Gama之外最大的單中心研究，4年局部再發(fā)率為26%，所有再發(fā)患者都獲得補救性手術(shù)；4年疾病特異生存率和4年總生存率均為91%。

　　2015年，SmithRK團隊也報道了一個小樣本對比研究，達(dá)到cCR的直腸癌患者18例進行動態(tài)監(jiān)測，30例采取根治手術(shù)。平均隨訪68.4個月，觀察-等待組患者的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移各僅有1例，DFS和OS分別為64.5個月和68.4個月。兩組的DFS和OS無明顯差異。

　　在上述有說服力的結(jié)果基礎(chǔ)上，更多的直腸癌觀察-等待策略相關(guān)臨床研究在穩(wěn)步開展。這些研究在很大程度上試圖回答亟待解決的問題，比如理想的新輔助化療是什么，如何準(zhǔn)確判定完全緩解，什么樣的隨訪和觀察最合適等等。

　　結(jié)語

　　過去，局部切除或單純的觀察策略僅適用于身體不能耐受根治手術(shù)的直腸癌患者。而現(xiàn)在，年輕患者比例逐漸增加，他們對未來沒有肛門而依賴造瘺口的生活充滿恐懼。

　　盡管現(xiàn)在支持觀察-等待治療策略的臨床數(shù)據(jù)有限且不成熟，但部分患者確實可以通過非手術(shù)治療實現(xiàn)和手術(shù)治療一樣的長期生存。

　　理想狀態(tài)下，應(yīng)該將非手術(shù)治療和標(biāo)準(zhǔn)的全直腸系膜切除術(shù)（TME）在大規(guī)模前瞻性隨機對照臨床試驗中進行比較，并分析患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。