由于我國人口老齡化的來臨，冠心病合并頸動脈狹窄的患病率也在逐步增長，成為導致心腦血管事件的重要因素，但目前無論冠狀動脈還是頸動脈血管重建指南均無確切推薦如何處理冠狀動脈狹窄與頸動脈狹窄共患問題。為此，中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會專家共識組近期發(fā)布了《冠心病合并頸動脈狹窄的處理策略專家共識》。

　　流行病學、篩查和診斷

　　在動脈粥樣硬化高危人群（老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動脈粥樣硬化家族史）中，本共識推薦：

　?。?）已確診為冠心病的患者，行頸動脈區(qū)聽診和頸動脈超聲檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，需進一步行無創(chuàng)影像學檢查，必要時行頸動脈造影。冠狀動脈狹窄程度越重、部位越多，頸動脈檢查越迫切。

　?。?）已確診為頸動脈狹窄的患者，問診有無冠心病病史，并行心電圖檢查；可疑患者如無禁忌證建議行運動負荷心電圖和（或）冠狀動脈計算機斷層掃描血管成像（CTA）檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，行冠狀動脈造影檢查。頸動脈和外周動脈狹窄程度越重、部位越多，行冠狀動脈檢查越迫切。

　　治療策略

　　冠心病合并頸動脈狹窄的治療策略建議

　　病情平穩(wěn)，藥物治療下無癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作，如狹窄病變程度不重，可以臨床隨訪觀察并強化藥物治療，3~6個月復查1次；如狹窄病變程度較重，應擇期行血管重建治療。

　　病情不平穩(wěn)，藥物治療下癥狀反復發(fā)作或加重，應該盡快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主，應先行冠狀動脈血管重建治療；如以頸動脈狹窄的癥狀為主，應先行頸動脈血管重建治療；如二者均不穩(wěn)定，可考慮同期血管重建。

　　冠心病合并頸動脈狹窄血管重建的次序和術式選擇建議

　　冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖有經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指征，頸動脈狹窄有頸動脈支架成形術（CAS）指征，也符合行頸動脈內膜剝脫術（CEA）指征，本共識建議：此類患者一般情況下建議先行PCI，病情穩(wěn)定后擇期行CAS，時間間隔3天以上為宜，如PCI后有并發(fā)癥，要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮CAS；如果病情允許或者病情需要，如病變簡單，技術可靠，同期介入并非禁忌。

　　冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖有PCI指征，頸動脈狹窄只符合CEA指征，本共識建議：這類患者一般情況下先行PCI，再擇期行CEA。

　　冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖符合冠狀動脈旁路移植術（CABG）指征，頸動脈狹窄有CAS指征，也符合CEA指征，本共識建議：這類患者一般情況下優(yōu)先選擇提前或同期CAS+CABG，也可選擇同期CEA+CABG，提前CEA+CABG只適合于冠狀動脈病變穩(wěn)定的患者。

　　抗凝抗血小板策略

　　PCI+CAS

　　PCI的抗栓治療強于CAS，本共識推薦PCI+CAS患者的抗栓治療策略參照單純PCI的抗栓治療，即PCI術前阿司匹林≥300mg，氯吡格雷≥300mg，PCI術后阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥6個月，阿司匹林（100mg，1次/d）終身服用，CAS期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變。

　　PCI+CEA

　　阿司匹林可顯著降低CEA患者圍手術期及術后隨訪時卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率，指南推薦CEA術前應使用阿司匹林抗血小板治療。本共識建議對PCI后擇期CEA的患者維持雙抗是合理的，CEA術后根據(jù)情況可適當加用魚精蛋白。

　　CAS+CABG

　　本共識推薦CAS術前應用抗血小板治療（阿司匹林，100mg/d）≥2天，CABG術后應用低分子肝素抗凝（100U/kg，q12h）3天，盡早恢復阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3個月，阿司匹林終身服用。

　　分期CAS+CABG時，為了預防支架內血栓的發(fā)生，需應用雙聯(lián)抗血小板治療（常為阿司匹林和氯吡格雷），但為了避免CABG圍手術期的出血風險，術前盡量停用氯吡格雷，保留阿司匹林。本共識推薦，對于分期CAS+CABG，抗栓策略為CAS術前阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥2天，CABG術前停用氯吡格雷（擇期CABG，術前≥5天停用；緊急CABG，術前>1天停用），CABG術后應用低分子肝素抗凝（100U/kg，q12h）3天，盡早恢復阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3個月，其后阿司匹林（100mg，1次/d）終身服用。停用氯吡格雷期間，支架內血栓形成的風險增加，一些新型半衰期短、作用可逆的抗血小板藥物如替格瑞洛、鹽酸沙格雷酯在CAS和CABG間隔期顯示了良好的血小板抑制作用，停用后血小板功能可快速恢復。這些藥物可能在縮短CAS和CABG過渡期無血小板保護方面有廣闊的臨床應用前景。

　　CEA+CABG

　　本共識推薦對于CEA+CABG的患者圍手術期均應用阿司匹林抗血小板治療，一般情況下不需要停藥。

　　圍術期管理

　　血壓管理

　　術前降壓目標140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），以不加重或誘發(fā)心、腦缺血癥狀為前提。如收縮壓高于180mmHg，不宜行血管重建治療。CAS或CEA術后血壓維持應低于術前，最佳維持血壓100~130/60~80mmHg。CAS或CEA術前一天開始適當調整降壓藥物，優(yōu)先選用短效藥物，避免長效降壓藥對術中血壓調節(jié)的影響。術中如血壓較基線值明顯下降（25%~30%）或低于90/60mmHg，可快速靜脈補液，并靜脈推注多巴胺2~3mg，可重復給藥，或靜脈持續(xù)泵入多巴胺，維持血壓>90/60mmHg。如果頸動脈介入后收縮壓>150mmHg，可靜脈泵入硝普鈉控制高血壓，以降低過度灌注綜合征或腦出血的風險，并視血壓水平逐步恢復術前降壓藥。CAS或CEA術后連續(xù)監(jiān)測血壓24~48h，開始2~4h內每15min測量血壓1次，如血壓趨于平穩(wěn)，30~60min測量血壓1次。

　　心率管理

　　心率維持非常重要，血管重建術前建議心率維持不低于50次/min，不超過80次/min。如介入治療涉及頸動脈竇部，而基礎心率<70次/min，則球囊擴張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5~1.0mg，提高心率至70~100次/min；個別對阿托品沒有應答的病例需植入臨時起搏器，提高心率至60~70次/min；如球囊擴張或支架置入后心率<50次/min，可再靜脈推注阿托品0.5~1.0mg，1~2次。CAS或CEA術后心率維持60次/min左右為宜。CAS或CEA術前一天開始控制心率，根據(jù)心絞痛性質和心率情況適當調整藥物，β受體阻滯劑是標準治療，優(yōu)先選用短效藥物。術后24~48h內連續(xù)心電監(jiān)測心率，并根據(jù)心率情況逐步調整控制心率藥物。

　　嚴密監(jiān)測心臟和神經系統(tǒng)的癥狀和特征

　　有助于及時發(fā)現(xiàn)血流動力學異常，避免單憑儀器提供的數(shù)據(jù)而忽視患者的實際情況。對于新出現(xiàn)的心腦癥狀和體征，一定要及時明確原因，查看是否與血流動力學改變有關。

　　術后隨訪和藥物治療建議

　　降壓治療和心率控制治療

　　降壓治療和心率控制治療是術后藥物治療的重點，血壓、心率目標可參考上述圍術期血壓、心率管理的目標。

　　調脂治療

　　他汀類藥物治療是動脈粥樣硬化性血管疾病的基礎治療，對于無禁忌證或者特殊原因的患者應該給予他汀類藥物治療，圍手術期應用他汀類藥物可以顯著降低心血管手術患者的并發(fā)癥。2015年血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識指出，對于動脈粥樣硬化性心血管疾病降脂目標LDL-C目標值＜1.8mmol/L、非HDL-C目標值＜2.6mmol/L，患者LDL-C達標后他汀長期維持，對缺血高危和斑塊不穩(wěn)定的患者可以考慮強化降脂治療。

　　降糖治療

　　合并糖尿病的患者控制血糖接近正常水平（不超過10mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%，應避免血糖波動幅度過大，尤其要防止發(fā)生低血糖。

　　術后隨訪

　　每次隨訪均應該強調健康的生活方式和心血管危險因素全面控制。頸動脈血管重建最常用隨訪評估方法是雙功能超聲成像，應在術后1、3、6個月以及此后每年進行監(jiān)測，以評估再狹窄。必要時可復查CTA或核磁共振血管成像。冠狀動脈血管重建術后應當定期進行全面的臨床和預后評估，包括定期進行心電圖、實驗室檢查、運動試驗及超聲心動圖檢測，6~12個月時建議冠狀動脈造影復查。