在心律失常中應(yīng)根據(jù)哪些因素應(yīng)用抗心律失常藥物？

　　一個臨床醫(yī)生面對心律失?；颊撸谶x擇抗心律失常藥物的時候常有幾個重要原則：

　?、僖椿颊叩男穆墒СＪ强焖傩瓦€是緩慢型，不同類型需要應(yīng)用不同的藥物；

　?、诟鶕?jù)對血流動力學(xué)的影響心律失常常分為良性、惡性以及可能的惡性心律失常，顯然，良性心律失常多數(shù)不需要藥物治療；

　　③患者是單純心律失常還是器質(zhì)性心臟病合并的心律失常，這在指南和抗心律失常藥物應(yīng)用中都有不同的藥物治療適應(yīng)證；

　?、芸椿颊叩男穆墒СＪ请妼W(xué)異常還是機(jī)械功能異常，如妊娠女性發(fā)生的心律失常可能是由于胎兒循環(huán)的增加而增加母體的循環(huán)血量，使心臟機(jī)械功能的前負(fù)荷增大而引發(fā)的，此時常不需使用抗心律失常藥物而應(yīng)采用其他方案治療；

　?、菟幬镏委煗撛诘奈ｋU和不良反應(yīng)與藥物療效的利弊權(quán)衡，這也是在選擇抗心律失常藥物治療時需要考慮的因素。

　　抗心律失常藥物主要有哪些，分別適用于哪種類型的患者？

　　抗心律失常藥物有多種分類法，例如可分為治療快速型心律失常和治療緩慢型心律失常的藥物，還可分為抗心律失常中藥和抗心律失常西藥。抗過緩性心律失常的西藥如阿托品、莨菪堿、麻黃素、異丙腎上腺素等，都是提高心率的藥物。

　　抗快速性心律失常藥物根據(jù)細(xì)胞電生理機(jī)制常分成4類，

　?、耦愂氢c通道阻滯劑，如心律平、奎尼丁、慢心律等，其阻滯心肌細(xì)胞膜上的鈉通道；

　?、蝾愂?beta;受體阻滯劑，與心臟細(xì)胞膜上的β受體結(jié)合后阻斷交感胺的作用；

　　Ⅲ類是鉀通道阻滯劑，阻斷心肌細(xì)胞膜的鉀通道，如胺碘酮等；

　?、纛愂氢}通道阻滯劑，主要是L型鈣通道阻滯劑，如異搏定、硫氮卓酮等；

　　凡不屬于上述4類的藥物，如地高辛、腺苷等被劃歸第Ⅴ類（其他類），這些藥物有明確的抗心律失常作用，但不屬于上述4類。這5類抗心律失常藥物的適應(yīng)證有交叉，但也各有自己的特點(diǎn)。β受體阻滯劑，主要是治療交感性心律失常，但其能夠阻斷交感神經(jīng)的作用，也廣泛用于其他類型的心律失常治療；觸發(fā)性心律失常常使用鈣通道阻滯劑；合并心衰的心律失常指南常推薦使用胺碘酮、地高辛等；房性心律失常經(jīng)Ⅰ類抗心律失常藥物治療效果較好；對于室性心律失常，Ⅰc類和Ⅲ類藥物作用較強(qiáng)。

　　為什么說劑量是應(yīng)用抗心律失常藥物的關(guān)鍵？怎樣規(guī)范應(yīng)用？

　　對于心律失常患者，要想有效控制心律失常，應(yīng)當(dāng)在短時間內(nèi)盡快到達(dá)患者體內(nèi)，有一個穩(wěn)定、有效的血藥濃度，這是臨床用藥中非常重要的。有些情況下，如急性心肌梗死等引發(fā)的交感風(fēng)暴，會在24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生高速室顫，甚至發(fā)生猝死。此時應(yīng)選擇靜注β受體阻滯劑、胺碘酮等治療，對于急診心律失常應(yīng)當(dāng)選擇靜脈給藥而不是口服，靜脈給藥時要先給一個負(fù)荷劑量，再給維持劑量，這樣能較快達(dá)到有效血藥濃度以控制心律失常。

　　另一種情況就是根據(jù)藥物的藥效學(xué)和藥代學(xué)特點(diǎn)，也特別強(qiáng)調(diào)負(fù)荷劑量。比如胺碘酮，其在體內(nèi)的分布呈3室開放模型，即藥物入體后先分布于中央室，即心血管系統(tǒng)，其次進(jìn)入血液循環(huán)較好的器官和組織如皮膚、肌肉等（二室），血液循環(huán)差的組織也有分布如脂肪、骨骼等（三室）。要想在3室都達(dá)到穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，則要給予足夠的負(fù)荷劑量，保證其在全身的各個器官的分布達(dá)到穩(wěn)態(tài)。這對于其有效控制心律失常非常重要。

　　抗心律失常藥物的安全性如何？

　　對于抗心律失常藥物的安全性問題，著名的CAST試驗發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥物一方面有治療心律失常的作用，還有致心律失常的作用。近年也發(fā)現(xiàn)，在住院患者中，心律失?；颊邞?yīng)用一些抗心律失常藥物，尤其是Ⅲ類藥物時，也會引起致死性心律失?；蚍浅?yán)重的心律失常如尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP），多見于Ⅲ類抗心律失常藥物治療中，即鉀通道阻滯劑。因此，目前抗心律失常藥物應(yīng)用指南中都十分強(qiáng)調(diào)安全性問題。

　　院內(nèi)患者用藥治療后引發(fā)的TdP，女性、老年、低鉀、心臟病較嚴(yán)重等患者都為易患者。但是Ⅲ類抗心律失常藥物有很多，主要是IKr阻滯劑，單純鉀通道阻滯劑引發(fā)持續(xù)性的或非持續(xù)TdP的發(fā)生率比較高，約有2%~6%。我們熟悉的胺碘酮是有IKr和IKs復(fù)合阻滯作用的Ⅲ類藥物。此外胺碘酮除阻滯鉀通道外，還是多通道阻滯劑，對鈉通道、β受體、鈣通道均有阻滯作用，使其一種藥物兼有4種機(jī)制，相當(dāng)于同時服用4種小劑量抗心律失常藥物，這樣就能克服劑量較大引起的副作用，其TdP的發(fā)生率低于0.5%，較其他Ⅲ類藥物更安全。胺碘酮在臨床應(yīng)用已經(jīng)30年，應(yīng)用經(jīng)久不衰的原因之一就是其治療作用強(qiáng)，但相對安全。

　　影響抗心律失常藥物在臨床實踐中應(yīng)用的主要障礙是什么？

　　目前國內(nèi)醫(yī)生應(yīng)用抗心律失常藥物比較慎重、小心，甚至感覺懼怕。有幾方面原因造成這種情況，一是心律失常本身特點(diǎn)是發(fā)病突然、變化快，常常心律失常還沒清楚地診斷，很快又就變成另一種心律失常，而且常復(fù)合交替性發(fā)生，有一定的致死性，這使臨床醫(yī)生在治療中很擔(dān)心。第二，抗心律失常藥物有很好的治療作用，但同時又有一定的致心律失常的作用，在治療過程中，如果患者病情惡化甚至死亡，是患者病情本身引起的，還是藥物應(yīng)用不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果，有時很難分清楚，而我國目前的醫(yī)療環(huán)境較差，使臨床醫(yī)生應(yīng)用藥物治療產(chǎn)生顧慮。此外，藥物的個體差異也比較大。臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)生經(jīng)歷和處理的相關(guān)病例較少，用藥經(jīng)驗少，有時劑量用得不足，有時劑量不適宜。醫(yī)生經(jīng)驗少，越發(fā)不敢用。這些都造成目前中國臨床醫(yī)生對心律失常治療的障礙。

　　我的建議是臨床醫(yī)生要一種藥物再一種藥物地應(yīng)用和熟悉用法與要點(diǎn)。在心律失常治療領(lǐng)域中，有多達(dá)十幾種藥物，你要一個一個熟悉，要熟悉其藥代特點(diǎn)、藥效特點(diǎn)、臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、可能發(fā)生的各種不良反應(yīng)以及相應(yīng)的應(yīng)急措施等。當(dāng)一個一個藥物逐漸掌握和熟練使用后，用藥經(jīng)驗也會不斷地積累。重要之處是一定要正規(guī)應(yīng)用，如果藥物劑量有問題，使藥物作用還沒有完全顯示，醫(yī)生就下結(jié)論說該種藥物對患者療效不好而需要更換，這非常不利于治療效果的獲得和經(jīng)驗的積累。一定要正確掌握藥物使用劑量，并要非常精確，有時是按每公斤體重，有時候是按每分鐘，有時是按每小時，這些都要非常熟悉，才能用好抗心律失常藥物，更有效而安全地治療心律失常患者。