醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)越來(lái)越成為吸引市場(chǎng)眼球的話題，醫(yī)生跳槽現(xiàn)在甚至可能成為新聞事件。而最近張強(qiáng)醫(yī)生通過(guò)PHP模式（physicianhospitalpartnership）進(jìn)行日間手術(shù)的模式也被認(rèn)為是自由執(zhí)業(yè)的一種嘗試。PHP作為一種可以有助于降低成本的模式，是否能在中國(guó)醫(yī)療體制的土壤里生根發(fā)芽，這里有很多問(wèn)題要解決。

　　PHP模式在美國(guó)越來(lái)越受歡迎。主要的形式有這樣兩種。一種是醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院共同建立合資公司，醫(yī)院可能會(huì)要求占大多數(shù)股份。但相比醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自行組建診所，和醫(yī)院合作的模式節(jié)省早期投入，醫(yī)院還可以在系統(tǒng)，助理培訓(xùn)，電子病歷等要求上提供支持。PHP模式是醫(yī)生團(tuán)隊(duì)既能夠保持自主性，又能夠控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的不錯(cuò)方式。

　　另一種合作則更為松散。醫(yī)生自行組建團(tuán)隊(duì)，可能還自己培訓(xùn)助理，承擔(dān)一部分行政開銷，然后和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同，有點(diǎn)類似外包手術(shù)。醫(yī)生提供資源和平臺(tái)，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)服務(wù)。這種模式通常針對(duì)日間手術(shù)類項(xiàng)目，好處是直接拉低成本。相比雇傭醫(yī)生或者組建合資公司，這種項(xiàng)目合同性質(zhì)的服務(wù)價(jià)格低，有助于醫(yī)院去和保險(xiǎn)公司談價(jià)格。

　　但任何事必然有兩面性。第一種操作模式的成本雖然高于第二種，但很多醫(yī)院愿意這樣做，理由是有利于對(duì)質(zhì)量和流程的控制。第二種操作模式建立在醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的高度信任上，雖然在和支付方——保險(xiǎn)公司議價(jià)中有優(yōu)勢(shì)，但流程和質(zhì)量都不可控，且因?yàn)殡p方是合同關(guān)系，很難影響醫(yī)生的行為、治療方案和操作方法。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，還面臨責(zé)任的歸屬問(wèn)題，因此不適合風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)項(xiàng)目。

　　PHP模式在中國(guó)是否會(huì)有出路？這里面有三個(gè)問(wèn)題。

　　首先是流程控制問(wèn)題。合資公司的模式相對(duì)不存在流程控制挑戰(zhàn)，因?yàn)殡p方是綁在一起的，利益共享，可以共同協(xié)商解決流程問(wèn)題且目的一致。但第二種模式就很不好說(shuō)了。醫(yī)生可能會(huì)攜帶自己的小團(tuán)隊(duì)去進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)院只提供設(shè)施和輔助，而每個(gè)病種的流程又很不一樣，遇到突發(fā)狀況可能還需要與醫(yī)院本身資源協(xié)調(diào)去解決。

　　為什么在美國(guó)這種模式相對(duì)發(fā)達(dá)？理由是美國(guó)的醫(yī)療流程是規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的，以CPT代碼為核心的定價(jià)和流程規(guī)范化體系給醫(yī)生的每一步都做了規(guī)定，中國(guó)沒(méi)有這樣的規(guī)范，因此項(xiàng)目合同的服務(wù)模式風(fēng)險(xiǎn)非常大。目前中國(guó)的保險(xiǎn)公司即使與按照美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的外資醫(yī)院結(jié)算依舊沒(méi)有依靠美國(guó)的規(guī)范來(lái)進(jìn)行，因此，在中國(guó)做PHP模式的標(biāo)準(zhǔn)如何界定依然是個(gè)大問(wèn)題。

　　其次是支付的問(wèn)題。美國(guó)的主要支付方是商業(yè)保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)服務(wù)采購(gòu)價(jià)格非常敏感。美國(guó)的PHP的形成背景是從醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)化而來(lái)的，通俗來(lái)講，因?yàn)槊绹?guó)用人和行政成本越來(lái)越高，傍上醫(yī)院這顆大樹比醫(yī)生自己開診所成本低。很多醫(yī)院也愿意吃掉優(yōu)秀的醫(yī)生或者小診所來(lái)提高其服務(wù)水平。小診所的醫(yī)生也愿意這樣做，因?yàn)樗麄冏约汉捅ｋU(xiǎn)公司議價(jià)能力有限，大醫(yī)院卻有這個(gè)力量去談價(jià)格。這里的前提就是市場(chǎng)從分到合。

　　中國(guó)本身沒(méi)有分散市場(chǎng)，醫(yī)療資源被壟斷在大醫(yī)院里，商業(yè)保險(xiǎn)也不是主流的支付方式。醫(yī)生沒(méi)有獨(dú)立執(zhí)業(yè)這個(gè)大背景，要從綁在醫(yī)院里直接跳到外包服務(wù)，這中間缺乏自我經(jīng)營(yíng)，流程設(shè)計(jì)，成本控制的過(guò)程。而且商業(yè)保險(xiǎn)議價(jià)的對(duì)象是醫(yī)院，而不是醫(yī)生個(gè)體。因此要獨(dú)立跳出來(lái)直接議價(jià)非常困難。

　　最后則是中國(guó)對(duì)醫(yī)療責(zé)任的界定。目前中國(guó)還醫(yī)責(zé)險(xiǎn)很不成熟，一方面是服務(wù)過(guò)程不透明導(dǎo)致責(zé)任界定困難。另一方面則是保險(xiǎn)公司對(duì)此并不感冒，缺乏經(jīng)驗(yàn)是一方面，另一方面對(duì)醫(yī)院、科室、醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力和操作可行性也有限，且中國(guó)文化導(dǎo)致患者有問(wèn)題找醫(yī)生而不是找第三方。如果采用外包合同的PHP模式，在責(zé)任界定過(guò)程中會(huì)有很大風(fēng)險(xiǎn)。

　　缺乏商業(yè)支付方和議價(jià)能力，流程不規(guī)范，醫(yī)療責(zé)任界定難度大等種種原因可能會(huì)限制PHP在中國(guó)以合同模式進(jìn)行，但另一種控制可能相對(duì)容易的合資公司形式在某些病種領(lǐng)域卻仍然有市場(chǎng)機(jī)會(huì)。因此，在中國(guó)的PHP模式未來(lái)可能只能走合資公司的路線，但這大大的限制了這種模式發(fā)展的速度和空間。合資公司雖然更規(guī)范，權(quán)責(zé)也可以獲得非常明確的約束，但設(shè)立和批準(zhǔn)都需要時(shí)間。而且，商保在目前還是主要集中在高端，所能覆蓋的人群非常有限，即使愿意為這種模式買單，市場(chǎng)空間也相對(duì)有限。