醫(yī)脈通導讀

2017年2月，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）發(fā)布了哮喘更新指南，本文是指南第一章關于哮喘的定義、類型和診斷篇。

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哮喘的定義

哮喘是一種異質性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨時間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。

哮喘簡介

哮喘是一種常見的、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在不同的國家中占的比例從1%～18%不等。哮喘以可變的癥狀如喘息、氣短、胸部緊迫感和（或）咳嗽為特征，伴有可逆的氣流受限。癥狀和氣流受限均隨時間和強度改變。這些改變通常由鍛煉、過敏原和刺激因素、天氣改變或者病毒性呼吸道感染所誘發(fā)。

癥狀和氣流受限可能自發(fā)緩解或者經藥物治療緩解，或者幾個星期和幾個月不發(fā)作。另一方面，患者也能夠經歷爆發(fā)式的發(fā)作，這是威脅生命的并且對患者和社會造成負擔。哮喘常與直接或間接的刺激因素引起氣道高反應性相關，并伴隨慢性氣道炎癥。這些特征在即使癥狀缺如或肺功能正?；颊咧腥源嬖?，但是應該被規(guī)范化治療。

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哮喘的分型

哮喘是一種多異質性疾病，具有不同的潛在疾病過程。流行病學的、臨床的和（或）病理生理學的特點往往被稱為“哮喘表型”。對于嚴重哮喘的病人，一些表現(xiàn)型的指導性治療是有效的。然而，至今，仍然沒有發(fā)現(xiàn)特殊的病理特征和特殊的臨床模式或者治療反應的關系。對于哮喘分型的臨床價值，仍然需要更多的研究。

許多分型已經被定義，最常見的包括：

過敏性哮喘，這是最容易被識別的哮喘分型，最常見于兒童，有家族遺傳史或者既往有過敏性疾病的病史例如濕疹、過敏性鼻炎、或者食物藥物過敏。在治療前，誘導痰檢查常提示嗜酸性粒細胞氣道炎。這類病人常對ICS治療敏感。

u非過敏性哮喘：一些成人哮喘發(fā)生與過敏無關。這些病人的痰可能有嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞或者僅僅是一些炎性細胞。

u遲發(fā)型哮喘：一些成人尤其是女性，在成人時期第一次發(fā)生哮喘。這些病人趨向于非過敏性并且經常需要高劑量的ICS或者是對皮質醇激素不敏感。

u哮喘合并混合性氣流受限：一些長時間患哮喘的病人發(fā)展成混合性氣流受限，這被認為是氣道重構引起的。

u哮喘合并肥胖：一些肥胖的哮喘病人有顯著的呼吸系統(tǒng)癥狀和少的嗜酸性粒細胞浸潤的氣道炎癥。

>>>>制定最初的診斷

制定哮喘最初的診斷，基于分清典型的呼吸系統(tǒng)癥狀如氣喘、氣短、胸悶或咳嗽和可變的氣流受限。這些癥狀是重要的，因為呼吸系統(tǒng)癥狀可能由急性或者慢性疾病而不是哮喘引起。如果可能，當病人第一次發(fā)病時，哮喘診斷的依據(jù)應該被記錄下來，由于哮喘的這些特征可能自發(fā)地或者經藥物治療改善，但是一旦病人開始控制性治療，常常很難確診哮喘。

哮喘典型的呼吸系統(tǒng)癥狀

下面是哮喘典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，如果發(fā)生，增加了病人患哮喘的可能性：

u多于一種癥狀（喘息、氣短、咳嗽、胸悶），尤其是成人；

u癥狀常在夜間或者清晨加重；

u癥狀隨時間和發(fā)病強度改變；

u常由病毒感染、鍛煉、接觸過敏原、天氣改變、大笑或者刺激物（汽車尾氣、吸煙和強烈的氣味）引起。

下列呼吸系統(tǒng)癥狀可能與哮喘無關：

u單純性咳嗽而沒有其他呼吸癥狀；

u慢性咳痰；

u氣短與暈厥、輕度的頭暈眼花或者外周疼痛（感覺異常）；

u胸痛；

u鍛煉引起的喘鳴。

既往史和家族史

在兒童期間就有呼吸系統(tǒng)癥狀，既往患有過敏性鼻炎或者濕疹，或者既往家族中有哮喘或過敏史，增加哮喘的可能。然而，這些特征不是哮喘特有的并且不在哮喘分型中。有過敏性鼻炎的病人或者過敏性皮膚炎病人應該被特別關注呼吸系統(tǒng)癥狀。

體格檢查

哮喘病人應進行常規(guī)體格檢查。最常見的異常是可聞及呼吸末哮鳴音，但是也可能缺失或者僅在用力呼氣時聽到。喘息在嚴重哮喘發(fā)作期也可能缺失，由于氣流嚴重減少（被叫做寂寞肺），但是這個時候，其他呼吸衰竭的體征經常會呈現(xiàn)。氣喘在上呼吸道功能紊亂、慢阻肺、呼吸道感染、氣管軟化或吸入異物中也可聞及。檢查鼻子時，可能呈現(xiàn)過敏性鼻炎和鼻息肉病的跡象。

肺功能檢查證明可逆的呼氣性氣流受限

哮喘是以可逆的呼氣氣流受限為特征，呼氣性肺功能隨時間改變，并且比健康人有更大程度的變化。對于哮喘，相同病人的肺功能在完全正常和嚴重的阻塞之間變化?？刂撇患训南瓤刂屏己玫南诜喂δ茏兓潭雀?。

肺功能檢測應該由訓練良好的操作者實施，并應經常維護和規(guī)律校準設備。FEV1比呼吸峰期流速（PEF）可靠。如果用PEF，應該應用相同的公式，因為不同的測量尺度可能導致高達20%的差別。

減少的FEV1可能見于其他的肺部疾?。ɑ蛘咻^差的肺活量測定技術），但是減少的FEV1/FVC表示氣流受限。從流行病學研究，F(xiàn)EV1/FVC比率正常是大于0.75～0.8，并且在兒童常大于0.9。任何小于以上數(shù)值的均提示氣流受限?，F(xiàn)在許多肺活量計包括各年齡段預測值。

在臨床中，一旦阻塞通氣障礙被確診，可變的氣流受限通常從FEV1或者PEF方面評價。可變性是指在癥狀和肺功能方面，好轉和（或）惡化。過度變化可能是確定的（晝夜變化）的某一天歷程，每天、隨訪，或季節(jié)性的，或可逆性測試。可變性總體來說指的是FEV1迅速的提高（或者PEF），是在吸入速效的支氣管擴張劑如200～400mg的沙丁胺醇或者更多的持續(xù)的提高在幾天或者幾個星期在有效的控制性治療如ICS。

呼氣流速多大的可變性符合哮喘診斷？

支氣管擴張劑可逆和其他變異率的測量方法在健康和疾病是有重疊的。病人有呼吸系統(tǒng)癥狀，肺功能的變異率越大，或者變異率越多，診斷哮喘的可能性越大。成人有哮喘的呼吸系統(tǒng)典型癥狀，增加的或者減少的FEV1%＞12%并且＞200mL，或者（在呼吸量測定法不能進行時）PEF的改變至少20%，被認為符合哮喘的診斷。